ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):111-134 Caso a FA tenha duraçãomenor de 48 horas, facilmente determinada pelo inquérito dos sintomas, e o paciente não seja de alto risco para o tromboembolismo (doença valvar, disfunção ventricular, próteses, história prévia de tromboembolismo), o risco de tromboembolismo é muito baixo e pode-se realizar a cardioversão 105,106 sem anticoagulação plena prévia. A manutenção de anticoagulação por 4 semanas após o procedimento é controversa e não há estudos comparando diferentes heparinas ou heparina aos novos anticoagulantes na FA com duração menor que 48 horas. Já no caso de FA com duração menor de 48 horas em pacientes de risco moderado a alto de eventos tromboembólicos (CHA 2 DS 2 -VASC > 1) recomenda-se a realização de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular antes da cardioversão e sua manutenção em longo prazo. 86 Nos casos de fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica, deve-se sempre realizar cardioversão de urgência, com realização de bolus de heparina pré-procedimento. 86 Em re l ação às hepar i nas , a hepar i na não fracionada tem perdido espaço para as heparinas de baixo peso molecular. As indicações para uso das heparinas são: (1) após cardioversão elétrica ou química em pacientes internados, (2) uso combinado com anticoagulação oral enquanto o ajuste de RNI é realizado; (3) quando se interrompe o uso provisoriamente de anticoagulante varfarínico para a realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com risco de hemorragia (estratégia comumente conhecida como “ponte de heparina”). Embora haja 3 tipos de heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina e nadroparina), na prática clínica a enoxaparina tem sido mais utilizada. 107 O algoritmo da Figura 2 resume as recomendações em relação à anticoagulação pericardioversão da FA. Tabela 11 – Recomendações sobre anticoagulação cardioversão de fibrilação atrial Indicações Classe de recomendação Nível de evidência Cardioversão elétrica é recomendada para pacientes com instabilidade hemodinâmica para restabelecer o débito cardíaco I B Anticoagulação com heparina ou com um novo anticoagulante oral deve ser iniciado assim que possível antes de toda cardioversão para FA ou flutter IIa B Em pacientes estáveis, com FA persistente, que vão se submeter à cardioversão elétrica ou química, recomenda-se a ACO por pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas após cardioversão na faixa terapêutica (RNI entre 2 a 3). Após 4 semanas, a manutenção da ACO deve ser de acordo com score de risco de CHA 2 DS 2 VASC I B ECOTE é recomendado para excluir trombos como alternativa à anticoagulação periprocedimento quando a cardioversão precoce é programada I B Se for identificado trombo, anticoagulação dever ser mantida por 3 semanas I C Recomenda-se repetir o ECOTE após 3 semanas de anticoagulação para garantir que houve resolução do trombo antes da cardioversão IIa C No período pericardioversão, pode-se optar por ACO durante o período descrito acima, com antagonistas da vitamina K ou com os novos anticoagulantes IIa B O uso de ACO está indicado para os pacientes com flutter atrial nas mesmas considerações que na FA I C A dose preferencial de rivaroxabana deve ser de 20 mg/dia, desde que tenham baixo risco de sangramento I B A dose preferencial de dabigatrana deve ser de 150 mg 2x/dia, desde que tenham baixo risco de sangramento I B A dose preferencial de apixabana dever ser de 5 mg 2x/dia, desde que tenham baixo risco de sangramento I B Para paciente submetidos à cardioversão elétrica guiada por ECOTE e sem trombos, recomenda-se a HNF EV ( bolus seguido de infusão contínua) antes da cardioversão e deve-se mantê-la até que a ACO plena seja atingida I B Para pacientes com FA que necessitam de cardioversão elétrica de emergência, recomenda-se a HNF EV ( bolus seguido de infusão contínua) I C Para paciente submetidos à cardioversão elétrica guiada por ECOTE e sem trombos, recomenda-se a HBPM antes da cardioversão e deve-se mantê-la até que a anticoagulação oral plena seja atingida I B Para pacientes com FA que necessitam de cardioversão elétrica de emergência, recomenda-se dose plena de HBPM I C ACO: anticoagulação oral; ECOTE: ecocardiograma transesofágico; EV: via endovenosa; FA: fibrilação atrial; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina não fracionada; RNI: relação normatizada internacional. 126