ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):111-134 Além de medidas gerais (Tabela 8), a utilização de antídotos, terapias alternativas (p. ex., complexo protrombínico, fator VIIa, ácido tranexâmico) e acionamento de equipes especializadas (p. ex., hematologistas, endoscopistas, neurologista, neurocirurgiões, cirurgiões gerais, vasculares etc.) devem fazer parte de protocolos institucionais de reversão de anticoagulação em casos de sangramentos maiores ou procedimentos cirúrgicos de urgência em pacientes utilizando NOACs. 46 4.2. Antídotos Três antídotos estão em diversas fases de desenvolvimento (Tabela 10). Até o momento, apenas o anticorpo monoclonal idarucizumabe, antidoto da dabigratana, é aprovado para uso comercial. O adexanet alfa, antídoto dos inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana), ainda não foi aprovado para uso comercial no Brasil. Por fim, o ciraparantag, ainda em estudos iniciais, é potencialmente capaz de neutralizar os efeitos tanto dos inibidores diretos da trombina, quanto dos inibidores do fator Xa (Tabelas 9 e 10). As potenciais indicações para uso de antídotos dos NOACs incluem: • Sangramento ameaçador a vida (p. ex., AVEh) ou sangramentos incontroláveis; • Sangramentos persistentes apesar de medidas hemostáticas; • Risco de sangramentos recorrentes por overdose de NOACs ou expectativa de retardo no metabolismo (p. ex., insuficiência renal); • Sangramento em locais não compressíveis ou órgãos vitais (p. ex., retroperitônio, sangramento pericárdico, intraocular ou intramuscular com síndrome compartimental); • Necessidade de intervenção ou cirurgia de emergência em pacientes de alto risco para sangramento que não possam esperar o tempo de metabolização do NOAC. O uso de antídotos não parece ser necessário em pacientes que tenham tomado a última dose de NAOC há mais de 24 horas e apresentem clearance de creatinina > 60 mL/min. Em casos de cirurgias ou procedimentos eletivos ou que possam esperar o tempo de clareamento do NOACs, sangramentos controlados ou overdose de anticoagulante sem sangramento, o uso dos antídotos não deve ser indicado. 47 4.3. Idarucizumabe O idarucizumabe é um fragmento de anticorpo monoclonal que neutraliza o efeito anticoagulante da dabigatrana por ligação direta. Tanto a dabigatrana quanto o idarucizumabe e a dabigatrana-idarucizumabe apresentam eliminação renal. O estudo prospectivo de fase 3 REVERSE-AD ( Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran ) mostrou que o uso intravenoso de 5 g de idarucizumabe (2 doses consecutivas de 2,5 g com intervalo de 15 minutos) reverteu o efeito anticoagulante da dabigatrana com a normalização do tempo de trombina em mais de 98% dos pacientes, levando a uma hemostasia precoce em pacientes com sangramentos maiores e baixa taxa de eventos hemorrágicos em pacientes submetidos a cirurgias de urgência. 48 4.3.1. Adexanet Alfa Adexanet alfa é uma proteína recombinante do fator Xa que se liga aos inibidores diretos e indiretos do fator Xa, removendo-os da circulação. Estudo de fase 2 em idosos saudáveis demonstrou que a droga administrada por via intravenosa em bolus com posterior infusão contínua de 2 horas reverteu mais de 90% a atividade do fator anti-Xa da rivaroxabana e da apixabana. 49 Oestudode fase 3 emandamentoANNEXA-4 ( The Ability of Andexanet Alfa to Reverse the Anticoagulant Activity-4 ) avaliará a eficácia e segurança do adexanet no controle de hemostasia de pacientes utilizando rivaroxabana, apixabana e edoxabana com sangramentos maiores. Uma análise interina do estudo com67 pacientes mostrou uma redução da atividade de fator anti-Xa de 89% e 93% naqueles utilizando rivaroxabana e apixabana com 70% de hemostasia clínica. 50 4.4. Terapias Alternativas Ouso de plasma fresco congelado (PFC), concentrado de complexo protrombínico (CCP), fator VII recombinante ativado e ácido tranexâmico é sugerido como terapias alternativas em pacientes usuários de NOACs com eventos hemorrágicos ameaçadores à vida ou que necessitam de procedimentos de urgência na ausência de antídoto específico (Tabela 9). 46 Tabela 8 – Medidas gerais no controle de sangramentos maiores em pacientes utilizando NOACs Compressão mecânica quando possível Determinação da última dose de NOAC Coleta de exames (função renal, hepática, hemograma, coagulograma completo e fator anti-Xa) Expansão volêmica e concentrado de hemácias quando necessário Carvão ativado se ingestão de NOAC < 2 horas NOAC: novo anticoagulante oral. 122