ABC | Volume 113, Nº1, Julho 2019

Posicionamento Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):111-134 terapia no passado. 27 Apesar de um risco relativo ainda considerável, a trombose tardia ou muito tardia em stents farmacológicos de segunda, terceira e quarta geração reduziu-se consideravelmente com a modernização das drogas eluídas e do material utilizado. Dessa forma, permitiu-se que a duração da dupla terapia seja a mínima possível, visto que o risco de sangramento não justifica o benefício absoluto pequeno na redução nas tromboses muito tardias. O uso de stents farmacológicos de primeira geração já é infrequente no Brasil. Assim, as recomendações dessa diretriz excluem a discussão da duração do tratamento após o implante percutâneo desse tipo de stent . O uso de stents absorvíveis em alguns centros já é uma realidade. Não há estudos específicos com esse tipo de stent para determinar o tempo ideal da dupla agregação plaquetária, apesar de existir uma recomendação para o tratamento durar em torno de 12 meses de tratamento. Algumas metanálises sugerem uma taxa maior de trombose nesse tipo de stent em comparação aos stents farmacológicos nos primeiros 30 dias após implante. Indica-se, portanto, o uso de inibidores P2Y12 mais potentes nesse perfil de pacientes. Há ainda um aumento do risco de trombose muito tardia e dessa forma, o tratamento mais longo (maior que 12 meses) pode ser considerado em pacientes com baixo risco de sangramento. Entretanto, ainda faltam estudos específicos para reforçar essa recomendação. 28-31 3.2. Escores de Risco Existemvários fatores de risco conhecidos relacionados a maiores taxas de eventos isquêmicos e episódios de sangramentos. Alguns desses fatores também estão relacionados a ambas situações, o que faz com que a decisão médica seja ainda mais complexa. Atualmente dispomos de escores de risco implementados internacionalmente que auxiliam na ponderação sobre estender o tratamento, levando-se em consideração o risco de sangramento frente ao benefício da redução do risco aterotrombótico. 32,33 A partir de estudos, foram elaborados 2 escores: DAPT escore e PRECISE-DAPT escore. O DAPT escore (Tabela 5) foi desenvolvido a partir da análise de 11.648 pacientes incluídos no DAPT trial ( Dual Antiplatelet Therapy Study ) e validado em 8.136 pacientes que participaram do PROTECT trial ( Patient related outcomes with Endeavor vs Cypher Stenting ). Foram identificados 9 fatores: idade, insuficiência cardíaca (IC) ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, implante de stent em enxerto de veia safena, infarto agudo do miocárdio (IAM) na apresentação inicial, IAM ou ICP prévia, stent eluído com paclitaxel, diabetes, diâmetro do stent < 3 mm, tabagismo atual, resultando em uma somatória de pontos que variam de -2 a +10. Pacientes com escore DAPT alto ( ≥ 2) têm maiores benefícios com o uso prolongado da dupla terapia antiagregante, avaliados no estudo em questão em um período médio de 30 meses, visto redução de IAM, trombose de stent e eventos cardio e cerebrovasculares, frente a um pequeno aumento do risco de sangramento (NNT = 34 versus NNH = 272). Por outro lado, pacientes com DAPT escore baixo (< 2) apresentaram aumento do risco de eventos relacionados a sangramentos sem reduzir a taxa de eventos cardio e cerebrovasculares (NNH 64). 32 O PRECISE-DAPT ( Predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequentes dual antiplatelet therapy ) incluiu 14.963 pacientes submetidos à ICP eletiva, urgente ou emergencial randomizados em diferentes tempo de duração da dupla terapia antiagregante − longa duração (12 a 24 meses) e curta duração (3 a 6 meses) − em relação a um risco de sangramento baseados em 5 fatores: idade, clearance de creatinina, hemoglobina, contagem de leucócitos ou sangramento espontâneo prévio (calculadora disponível em www.precisedaptscore.com ) . Nos pacientes com escore PRECISE-DAPT alto ( ≥ 25), a terapia prolongada foi associada a elevadas taxas de sangramento, frente a nenhum benefício isquêmico, diferentemente dos pacientes com escore PRECISE- DAPT baixo que apresentaram eventos isquêmicos adversos combinados baixos sem aumento significativo do risco de sangramento. 33 Tabela 5 – Fatores utilizados para o cálculo do escore DAPT. Escore ≥ 2 está associado a risco-benefício favorável enquanto escore < 2 está associado a um risco-benefício desfavorável Variáveis Pontos Idade ≥ 75 anos –2 Idade entre 65 e < 75 anos –1 Idade < 65 anos 0 Tabagismo atual 1 Diabetes melito 1 IAM na apresentação inicial 1 ICP ou IAM prévio 1 Diâmetro do stent <3mm 1 Stent eluído com paclitaxel 1 IC ou FEVE reduzida 2 ICP em enxerto de veia safena 2 IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; ICP: intervenção coronária percutânea; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 119