ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Artigo de Revisão Mesquita et al ICFEI – estado da arte Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):784-790 mostrou que o uso do medicamento reduziu a incidência dos desfechos primários de morte por todas as causas (21,3% vs. 34,5%, p = 0,014), além de apresentar melhoria na qualidade de vida. No entanto, não houve diferença entre os grupos que receberam diferentes doses de medicamento (21,8% vs. 20,7%, p = 0,861, 50 mg vs. 25mg, respectivamente). O estudo OPTIMIZE-HF ao avaliar o uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) mostrou que em pacientes com ICFEI não houve nenhum benefício associado. 21 Pacientes com FEVE < 40% foram comparados com aqueles com FEVE ≥ 40% para desfechos em longo prazo em relação ao uso de betabloqueadores. 21 Em pacientes com FEVE de 40 - 50%, assim como em todos com FEVE ≥ 40%, não foi encontrada influência significativa do uso dos medicamentos nos desfechos. 35 Contudo, o estudo CHARM, mostrou que o uso de candesartana melhorou os desfechos para a ICFEI com um grau comparável a melhora para ICFER. Para o grupo de ICFEI as taxas de incidência para o desfecho primário (morte cardiovascular ou hospitalização por IC) do candesartana vs. placebo foram de 7,4 vs. 9,7 por 100 pacientes-ano (HR 0,76, IC 95% 0,61-0,96; p = 0,02), e a taxa de incidência de hospitalização recorrente por IC foi de 0,48 (IC 95% 0,33‑0,70; p < 0,001). 27,36 O estudo de Cleland et al., 37 que incluiu 18.637 pacientes, observou que para pacientes com IC com ritmo sinusal e FEVE entre 40% e 49% os betabloqueadores apresentaram redução da morte cardiovascular quando comparados a placebo (HR 0,048; IC 95% 0,24-0,97; p = 0,04) e melhora da função sistólica do VE. 37 No estudo de Gwag et al., 38 foi visto que a terapia de manutenção com β -bloqueador estava associada à melhora da FEVE em pacientes com ICFEI (HR 2.021; IC 95% 1.033–3.959; p = 0,04). Além disso, a terapia de manutenção com bloqueadores do sistema renina-angiotensina ou antagonistas da aldosterona foram significativamente associados a uma melhor sobrevida (HR 0,309; IC 95% 0,162 – 0,588; p < 0,001; e HR 0,240; IC 95% 0,085 – 0,673; p = 0,01, respectivamente). O uso de digoxina foi avaliado no estudo de Abdul-Rahim AH et al., 39 que incluiu 7.788 pacientes, sendo 1.195 pacientes com ICFEI. A digoxina reduziu a morte cardiovascular ou hospitalização por IC (HR: 0,83; IC 95% 0,66–1,05). 39 O estudo de Chang et al. 9 mostrou que as comorbidades observadas em pacientes com ICFEI se assemelhammais com as comorbidades presentes em pacientes com ICFEP, sendo a DAC associada a maiores declínios na FEVE em pacientes com ICFEP. 40 Dessa forma, o manejo da DAC pode ajudar a prevenir a progressão da disfunção sistólica do VE em indivíduos com ICFEI. 21 Comorbidades não-cardíacas, como por exemplo, hipertensão, DM e DPOC, são altamente prevalentes na população com IC e contribuem para a morbidade geral desses pacientes. 41 Em pacientes com ICFEI, a hipertensão não controlada foi o principal fator precipitante da hospitalização por IC em comparação com os outros grupos com IC. 7 Em pacientes com ICFEP e hipertensos, a terapia com BRA ou antagonistas de aldosterona apresentou redução nas hospitalizações, o que nos faz pensar que tais medicamentos podem ser utilizados para controlar a hipertensão e reduzir o risco de declínio da FEVE em pacientes com ICFEI. 7 Já em relação ao tratamento da DM em pacientes com IC, o uso de inibidores do co-transportador de sódio 2 em pacientes de alto risco cardiovascular apresentou melhoras no desfecho primário, composto por morte por causas cardiovasculares, infarto e acidente vascular encefálico não fatal (HR 0,86; IC 95% 0,74 – 0,99; p < 0,001 para não inferioridade e p = 0,04 para superioridade). Além disso, o empagliflozin apresentou redução da morte cardiovascular e morte por todas as causas (HR 0,62; 95% IC 0,49 – 0,77; p < 0,001; e HR 0,68; IC 95% 0,57 – 0,82; p < 0,001, respectivamente), além da redução da hospitalização por IC (HR 0,65; IC 95% 0,50 - 0,85; p = 0,002). 42 A atual diretriz de IC da SBC 5 propõe que inicialmente, deve‑se abordar o tratamento específico da etiologia e comorbidades, quando possível. Pacientes com histórico de ICFER emque houve melhora da FEVE, os reclassificando como portadores de ICFEI, devem ser tratados com manutenção da optimização terapêutica para ICFER. Pacientes com ICFEP prévia emque houve piora da FEVE e tambémpara aqueles com ICFEI persistente, é recomendado o uso de betabloqueador e IECA ou BRA (se IECA não for tolerado). O esquema de tratamento proposto pela SBC está representado na Figura 3. Perspectivas futuras O emprego da medicina de precisão na área cardiovascular tem avançado, sendo a identificação dos fenótipos de IC importante para o desenvolvimento de novas alternativas terapêuticas que ofereçam um melhor prognóstico para o portador de IC. Apesar de alguns estudos terem demonstrado a eficácia de certas terapias nos pacientes com ICFEI, a maioria das publicações são estudos retrospectivos que promovem uma nova análise de grandes bancos de estudos. Dessa forma, a realização de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados que incluam os pacientes com ICFEI é imprescindível para construirmos terapias com sólidas recomendações baseadas em evidências. Conclusão Após o estabelecimento da ICFEI como uma nova categoria de IC pelas diretrizes nacional e internacionais, houve um considerável aumento de publicações sobre essa categoria de pacientes, o que possibilitou uma melhor compreensão sobre o seu perfil clínico, fisiopatologia e desfecho clínico. No entanto, ainda existe uma grande escassez de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados duplo-cego que possibilitem delinear terapias específicas para essa nova categoria de IC. Oconhecimento das particularidades da ICFEI por cardiologistas e internistas é fundamental para o melhor diagnóstico e manejo desses pacientes, além da identificação de áreas de incerteza para desenvolvimento de pesquisas básicas e clínicas. 788