ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Artigo Original Andrade et al. “Bundle” de prevenção de sítio cirúrgico em cirurgia cardíaca Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):769-774 Introdução As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são definidas como toda infecção que ocorre no paciente durante o processo de atendimento em algum estabelecimento de saúde, no período de 48 a 72 horas do primeiro contato com o sistema de saúde. As taxas de infecções são maiores em países em desenvolvimento e em unidades de terapia intensiva. 1,2 As infecções de sitio cirúrgico (ISC) estão entre as mais prevalentes nas instituições de saúde. No ano de 2011 nos EUA, as ISC acometeram em média 157.500 mil pacientes. O risco de morte atribuível a este tipo de infecção é alto, variando de 33 a 77%, sendo associado a um aumento de 2 a 11 vezes para o desfecho de óbito. 3 Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca são particularmente suscetíveis a infecções hospitalares e as ISC, acarretando intervenções e custos adicionais à instituição de saúde. As taxas de infecção de sítio cirúrgico podem variar de 3,5% a 21%, e a taxa de mortalidade pelas mesmas causas pode chegar a 25%. 4,5 Vários fatores de risco estão associados às ISC em cirurgia cardíaca, entre eles: idade, estado nutricional, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, infecções coexistentes em outro sítio, tempo de permanência no pré-operatório, preparo da pele, ventilação mecânica, quebra de técnicas assépticas, a inadequação da higiene das mãos, distrações no campo operatório, número de abertura de portas, ou outros fatores relacionados ao ambiente. 6 Medidas preventivas “bundle” aplicadas aos procedimentos cirúrgicos têm sido efetivos na redução das taxas de infecção. Dentre elas: o uso de antibiótico profilático até 1 hora antes da incisão, e a suspensão do antibiótico até 48 horas de cirurgia cardíaca, remoção dos pelos no período pré-operatório imediato, temperatura até 36,5ºC no intra‑operatório e o controle glicêmico no pós-operatório imediato e estendendo‑se após 48 horas do procedimento. 7 O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco para ISC em grandes procedimentos de cirurgia cardíaca limpa em um centro de referência em cardiologia. Métodos Trata-se de um estudo retrospectivo de Coorte, realizado no Instituto de Cardiologia, um hospital de 250 leitos para pacientes de cardiologia no sul do Brasil. O estudo avaliou pacientes submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos com e sem a utilização da circulação extracorpórea no período entre Janeiro de 2013 a Dezembro de 2014. Foram incluídas todas as cirurgias de grande porte em adultos (maiores de 18 anos). Foram excluídos pacientes pediátricos, dados incompletos no prontuário, pacientes com óbito no pré, intra e/ou no pós‑operatório imediato e internações commenos de 48 horas. O diagnóstico epidemiológico das infecções seguiu os critérios do Centro de Controle de Doenças americano (CDC). As infecções foram classificadas conforme o nível superficial, profundo ou órgão-espaço. Desde o ano de 2003 é utilizado um protocolo de prevenção de ISC na instituição. O “bundle” de medidas preventivas da instituição inclui 6 itens de execução entre os períodos pré e pós-operatórios. Entre eles inclui-se: banho pré-operatório com clorexidina 2%, 24 horas antes do procedimento; tricotomia com tricotomizador elétrico, até duas horas antes do início da cirurgia; normotermia, manutenção da temperatura maior ou igual a 36ºC, no pós-operatório imediato; glicemia menor que 200 mg/dl mensurado às 06 horas do primeiro dia pós operatório; antibioticoprofilaxia cirúrgica, infundida na indução anestésica em até 60 minutos antes da incisão; e dose adicional se o procedimento durar mais de 4 horas e tempo máximo de uso por 24-48 horas. Foi considerado como escore de risco o A.S.A. que segue os padrões da Sociedade Americana de Anestesiologia e o Índice de Risco de Infecção Cirúrgica (IRIC). Para coleta de dados foi utilizado sistema de informações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Além disso, foi revisado o prontuário dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME). A revisão dos prontuários foi realizada no segundo semestre de 2015. Análises estatísticas Para o cálculo amostral foi considerado as taxas de infecção dos períodos entre 2003 a 2012. Considerando um número de 900 procedimentos cirúrgicos ano no hospital e uma taxa média de ISC de 3,23%, no período de 2003 até 2012 e, que pelo menos a aplicação de um “bundle” de prevenção reduza as taxas de infecção em 60%. 8 Calculou-se uma amostra de 1846 prontuários de pacientes, com um erro alfa de 5%, beta de 20%. O teste exato de Fischer foi utilizado para a comparação bivariada. Na análise multivariada foi utilizada regressão de Poisson e incluídas variáveis com p < 0,20 na análise bivariada. 9 Foi considerado o nível de significância p < 0,05. Os dados coletados foram codificados e digitados em uma tabela do programa Microsoft Office Excel 2007 criando um banco de dados, após as análises complementares foram realizadas utilizando o programa SPSS versão 18.0. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Instituto Cardiologia – Fundação Universitária Cardiologia, no dia 17 de setembro de 2014, sob o número de registro 4997/14, sendo credenciado junto à CONEP, e em anexo o Termo de Confiabilidade para Utilização de Dados. Resultados Mil oitocentos e quarenta e seis prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte foram analisados, destes, 138 foram excluídos da pesquisa. Ainda destes, 23 eram pacientes pediátricos, 85 óbitos ou internações commenos de 48 horas e 30 prontuários comdados incompletos, não atendendo os critérios de inclusão do estudo. No periodo estudado foram incluídos um total de 1846 grandes procedimentos cirúrgicos cardíacos, de 1708 pacientes. Cento e quarenta e dois (8,3%) procedimentos desenvolveram infecção de sitio cirúrgico. Destes 48,0% (n = 69) foram infecção de sitio torácico (13,3% incisional superficial; 24,5% incisional profunda; 11,2% órgão-espaço); 40,6% (n = 58) foram de infecção safena; 7,7% (n = 9) foram de sitio torácico e infecção de safena; e 3,0% (n = 4) foram endocardite. Um em cada quatro procedimentos de transplantes cardíacos infectaram. 770