ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Artigo Original Carvalhal et al O escore GRACE modula invasividade? Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):721-726 Tabela 1 – Análise exploratória de variáveis associadas à estratégia Estratégia escolhida Valor de p Invasiva Seletiva Tamanho da amostra 394 176 Sexo masculino 204 (52%) 82 (47%) 0,25* Idade (anos) 66 ± 14 69 ± 14 0,01† Troponina positiva 249 (63%) 69 (39%) < 0,001* Depressão do ST 94 (24%) 24 (14%) 0,005* Killip > 1 57 (15%) 24 (14%) 0,81* Fração de ejeção de VE < 45% 26 (7,3%) 12 (7,8%) 0,84* PA sistólica (mmHg) 154 ± 28 155 ± 33 0,68† Frequência cardíaca (bpm) 79 ± 20 77 ± 16 0,30† Creatinina (mg/dl) 1,1 ± 0,84 1,2 ± 1,1 0,35† Diabetes 143 (36%) 62 (35%) 0,79* Tabagismo 33 (8,4%) 11 (6,3%) 0,38* Número de fatores de risco 2,2 ± 1,0 2,1 ± 1,1 0,21† Doença arterial coronariana conhecida 209 (53%) 104 (59%) 0,19* Hemoglobina 13,4 ± 1,8 12,7 ± 2,1 < 0,001† Escore de sangramento CRUSADE 38 ± 15 41 ± 14 0,02† Doença Arterial Coronariana Conhecida = História definitiva de infarto do miocárdio ou obstrução coronariana ≥ 50% na angiografia; VE: ventrículo esquerdo; PA: pressão arterial. * Valores de p do teste qui-quadrado de Pearson; † Valoresde p do teste t de Student não-pareado. Apesar disso, o Escore GRACE não foi maior em indivíduos submetidos a uma estratégia invasiva, em comparação com pacientes de estratégia seletiva. Nossas descobertas reproduzem experimentos científicos comportamentais em que as decisões não são bem orientadas pelo conhecimento. 5 Ao contrário do Escore GRACE, algumas características dos pacientes foram independentemente associadas à decisão e foram utilizadas para construir um escore de propensão para a estratégia invasiva. Este escore teve valor prognóstico menor que o Escore GRACE. Portanto, encontramos um paradoxo em que as variáveis que determinaram uma abordagem invasiva tiveram uma associação mais fraca com o prognóstico em comparação com ummodelo prognóstico real que não estava relacionado com essa decisão. Tabela 2 – Regressão logística: associações univariadas e multivariadas entre as variáveis preditivas do candidato e a estratégia invasiva Análise Univariada Análise Multivariada Modelo 1 Modelo 2 OR (IC 95%) Valor de p OR (IC 95%) Valor de p OR (IC 95%) Valor de p Tn positiva 2,7 (1,8 - 3,8) < 0,001 2,5 (1,7 - 3,7) < 0,001 2,6 (1,8 - 3,8) < 0,001 Desvio de ST 2,0 (1,2 - 3,2) 0,006 1,8 (1,1 - 3,1) 0,026 1,8 (1,1 - 2,9) 0,026 Hemoglobina 1,2 (1,1 - 1,4) 0,001 1,2 (1,1 - 1,4) < 0,001 -- Idade 0,98 (0,97-0,99) 0,013 -- 0,09 0,98 (0,96 - 0,99) 0,002 CRUSADE 0,98 (0,97-0,99) 0,018 -- 0,29 -- As 5 variáveis nesta tabela são aquelas que alcançaram significância estatística na análise univariada. O modelo foi derivado da inclusão inicial de todas as 5 variáveis (modelo completo) e o Modelo 2 incluiu apenas as variáveis típicas de predição de risco (não incluiu hemoglobina e Escore CRUSADE). Tn positiva = Troponina muda para um nível além do percentil 99. Nossos achados estão de acordo com evidências anteriores de dissociação entre risco e intensidade de tratamento, o chamado paradoxo risco-tratamento. 12-14 Esse fenômeno ocorre quando o manejo tem uma relação risco/benefício, e o tamanho do efeito benéfico correlaciona-se com o risco de consequências não intencionais. Nesse caso, os indivíduos que mais necessitam do tratamento são aqueles que mais desencorajam a decisão do médico. 15 Por exemplo, idades mais avançadas foram associadas a uma estratégia mais conservadora, apesar de serem os preditores de risco mais importantes no Escore GRACE. 16,17 Tradicionalmente, o julgamento médico baseia-se na intuição e na experiência, a chamada gestalt . Esse método não estruturado de decisão é vulnerável ao viés cognitivo. 18,19 724