ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Posicionamento Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):809-849 lado, não utiliza todo o potencial do agente de contraste, limitando-se à função de ecorrealçador). Ao reduzirmos o MI para ≤ 0,1 conseguimos não somente manter a integridade das microbolhas, mas também fazer com que elas oscilem de forma não linear (compressão inicial seguida de expansão) e entrem em ressonância, emitindo frequências (as chamadas “frequências harmônicas”) diferentes da frequência fundamental emitida pelo transdutor. Os equipamentos dotados desta tecnologia conseguem filtrar esses sinais emitidos especificamente pela microbolhas, obtendo um estudo mais duradouro e que destaca o sinal das microbolhas em detrimento dos tecidos (estes praticamente anulados na imagem que aparece como fundo escuro). Esta forma de estudo, chamada também de “estudo contrastado com baixo MI”, permite avaliar de forma contínua o tempo de chegada do contraste ( wash in ) ao local de estudo, o período de realce e a concentração das microbolhas na estrutura-alvo [muito importante para situações como o estudo dos vasos dos vasos ( vasa vasorum ), das placas carotídeas, da distribuição capilar (perfusão) renal e de massas]. 124 Um efeito indesejado no estudo contrastado com baixo MI é a limitação da profundidade atingida pela onda de pulso, que sofre maior atenuação à medida que caminha pelos tecidos. Algumas formas de minimizar esse efeito são: adoção de janelas acústicas alternativas que permitam aproximar a estrutura de interesse, utilizar transdutores de banda larga com frequências menores e, em último caso, aumentar o MI, tendo como consequência maior destruição de bolhas no campo proximal. 128 8.2.2. Ganho de Imagem Um controle do equipamento que merece atenção no estudo contrastado é o ganho da imagem, que amplifica o sinal recebido durante o pós-processamento no equipamento. Ganho elevado produz imagem brilhante e aumento generalizado no ruído de fundo, obscurecendo o sinal do contraste (uma vez que o nível de saturação do equipamento tenha sido atingido, não haverá margem para aumento do sinal provocado pelo contraste). Durante o estudo com contraste deve-se, portanto, reduzir o ganho do equipamento até que a imagem fique virtualmente de cor preta, exceto para estruturas altamente ecogênicas. Alguns fabricantes possuem controles de ajuste de ganho para estudos contrastados que podem facilmente ser ativados e desativados durante o estudo. Quando se realiza um ajuste manual, deve-se ter a menor quantidade de sinais acústicos antes da injeção de contraste e entender se esse sinal é provocado por aumento do MI (quando são visualizadas estruturas específicas na imagem) ou do ganho (que provoca aumento generalizado do ruído em toda a imagem). 6 8.2.3. Quantidade de Contraste Um último aspecto técnico a ser mencionado é a dose do contraste a ser injetada. Doses altas provocam inicialmente borramento (saturação) do sinal e atenuação (sombra acústica) das estruturas no campo distal, até que haja queda para concentrações adequadas do nível de contraste. Além disso, não será possível distinguir pequenas diferenças de realce entre estruturas, uma vez que o limite superior da faixa dinâmica (escala de cinza) do equipamento foi ultrapassado. 128 Uma forma de se destacarem os diferentes níveis de realce provocados pelo contraste em uma estrutura é ajustar a dose de contraste para níveis que permitam opacificação adequada, sem borramento ou atenuação, e aumentar o nível da faixa dinâmica ( dynamic range ) do equipamento. Doses baixas, por sua vez, não alcançarão o nível de opacificação desejado. 8.3. Indicações para Uso de Contraste em Ultrassonografia Vascular A tabela 28 lista as principais indicações para uso de agentes de contraste com microbolhas em estudos de US nos diversos sistemas vasculares (consenso da Sociedade Europeia de Ultrassom, publicado em 2011). 129 Os níveis de evidência com base em estudos multicêntricos e/ou unicêntricos foram caracterizados como A (boa), B (moderada) e C (quando a recomendação se dá via um consenso de especialistas). 8.4. Modo de Preparo, Aplicação e Dose do Contraste com Microbolhas SonoVue ® é composto por um kit que inclui: um frasco- ampola com 25 mg de pó liofilizado em uma atmosfera de hexafluoreto de enxofre; uma seringa preenchida com 5 ml de solução de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%); um sistema de transferência. O contraste é de fácil preparo à beira do leito, seguindo-se as instruções do fabricante. Após transferir o conteúdo da seringa para o frasco com pó, o mesmo deverá ser agitado durante 20 segundos para formação das microbolhas e a solução salina transformar-se em uma suspensão com aspecto leitoso (indicando distribuição homogênea das microbolhas). Neste estado, a suspensão pode ser armazenada por até 6 horas. Se as microbolhas se acumularem na superfície durante o repouso, a solução poderá ser novamente agitada para que as microbolhas readquiram distribuição homogênea antes do uso. A via usual de administração é uma injeção intravenosa em bolus em vaso de calibre adequado para punção com agulha de 20G de diâmetro (preferencialmente em fossa antecubital). Um pequeno volume inicial deve ser administrado, seguido de um flush com 5 ml de solução salina a 0,9% para empurrar o agente de contraste até a veia central (o que ocorre em segundos). A dose recomendada na maioria das publicações para injeção única nos estudos de USV é de 2,4 ml, podendo variar de 1 a 4,8 ml, de acordo com o órgão a ser estudado, a sonda empregada e a sensibilidade do equipamento disponível (lembrando sempre que sondas com frequência mais elevada necessitam de doses maiores, no caso 4,8 ml). 7 Os primeiros 10 a 40 segundos após o bolus correspondem à curva de realce do contraste ( wash in e wash out ) e devem ser registrados continuamente para posterior análise. Em alguns casos específicos, como na pesquisa de endoleaks tardios, o tempo de avaliação pode chegar a 5 minutos; nesses casos, clipes menores podem ser registrados. Deve-se ter em mente que, quanto maior o MI, maior a destruição de bolhas e menor 844