ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Posicionamento Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):809-849 Conclusão: evitar diagnóstico etiológico (DTC é estudo da hemodinâmica cerebral e os achados devem ser correlacionados à indicação clínica do exame: por exemplo, presença ou ausência de critérios para vasospasmo, com classificação do grau e referência temporal à data de início dos sintomas da hemorragia subaracnóidea). Observação: na doença falciforme há obrigatoriedade de especificar, após conclusão, a data recomendada para repetição do exame de reavaliação (de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Doppler Transcraniano em Crianças e Adolescentes, 2010). 123 Nas demais patologias essa sugestão está proibida pela ética profissional. 8. Contraste em Ultrassonografia Vascular A introdução de agentes de contraste para exames de ultrassonografia ampliou muito o valor clínico deste método. A ultrassonografia em modo B é uma excelente modalidade para se demonstrarem características anatômicas e morfológicas de parênquima tecidual, mas não fornece qualquer informação sobre viabilidade e integridade da microcirculação. A ultrassonografia com Doppler colorido (USDC) adicionou informações sobre velocidade de fluxo sanguíneo, mas não é capaz de quantificar o volume e demonstrar com sensibilidade suficiente o fluxo sanguíneo na microcirculação, 124-126 onde a velocidade é muito baixa para ser detectada sem que artefatos gerados pelos movimentos do tecido e do transdutor predominem. Além disso, a resolução espacial da USDC é limitada, a representação de velocidade é ângulo-dependente e há inúmeros artefatos que podem influenciar a interpretação diagnóstica das imagens. A ultrassonografia com Doppler melhorada com contraste aumentou substancialmente a sensibilidade da USDC e reduziu algumas das limitações. A inovação técnica foi a introdução de módulos de imagem específicos para contraste nos aparelhos de US, possibilitando a visualização direta de sinais emitidos por agentes de contraste com microbolhas, independentemente de suas velocidades. Devido às características próprias dos sinais das microbolhas (que são fundamentalmente diferentes daqueles provenientes dos tecidos), são criadas imagens “específicas das microbolhas” (somente contraste) que podem exibir volume e perfusão de parênquimas teciduais com sensibilidade e resolução espacial extremamente elevadas. 124 A criação de cada sinal “específico de microbolha” requer interação adequada dos sinais do agente de contraste carreador da microbolha com o feixe de US insonado. 8.1. Propriedades dos Agentes de Contraste de Ultrassom O contraste com microbolhas, ao contrário daqueles empregados para a ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada, que utilizam as características físicas e químicas das células para o seu efeito, usa as características físicas do próprio US; ou seja, quanto maior a diferença de densidade entre os meios, maior a reflexão da energia emitida e maior a amplitude do sinal de US. Indiscutivelmente, o meio gasoso é o que promove a maior diferença, correspondendo a um aumento do sinal da ordem de 30 decibéis. Os agentes de contraste para US são microbolhas de gás contidas em cápsulas com membrana fosfolipídica que possuem flexibilidade e estabilidade, além de um tamanho definido. O agente SonoVue ®127 (produzido pela Bracco Imaging S.p.A., Milão, Itália), comercializado na Europa, nos Estados Unidos, em parte da Ásia e na América do Sul, é o único produto liberado atualmente no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O SonoVue ® consiste em microesferas de gás hexafluoreto de enxofre encapsuladas. As microbolhas possuem diâmetro médio de 2,3 µm (tamanho que as impede de atravessar as paredes dos vasos sanguíneos e alcançar o espaço intersticial). Por ser um gás lipofílico, tem baixa solubilidade no sangue e não se difunde para fora da cápsula. Essa capa proteica composta de camada única de fosfolipídios atua como surfactante, conferindo-lhe estabilidade e flexibilidade ao longo de seu trajeto na macro e microcirculação sanguínea. O SonoVue ® é, portanto, considerado um agente integrante do pool de sangue e um marcador da circulação sanguínea (propriedade que o distingue dos contrastes utilizados na RM e na tomografia computadorizada, que podem atravessar para o espaço extracelular). Após ruptura da microbolha, o gás é exalado na respiração através dos pulmões em sua quase totalidade, não sofrendo qualquer metabolização hepática ou excreção renal. 124 Assim, não há contraindicação ao uso em pacientes com insuficiência renal. 8.2. Aspectos Técnicos que Influenciam a Obtenção de Imagem com Contraste Atualmente, a maioria dos fabricantes de aparelhos de US possui software específico para estudo com contraste, que pode estar incluído na configuração original da máquina ou ser adquirido à parte. Entretanto, mesmo naqueles sem o módulo de imagem específico para contraste, alguns parâmetros podem ser configurados pelo próprio operador. Para a obtenção de melhor resultado durante o estudo contrastado, alguns conceitos e regulagens do equipamento devem obrigatoriamente ser conhecidos: 8.2.1. Índice Mecânico ( Mechanical Index ) Uma característica exclusiva dos agentes de contraste para US (inexistente naqueles usados para RM e tomografia computadorizada) é que eles são modificados pelas ondas usadas para detectá-los. O comportamento da microbolha, quando exposta ao US, varia de acordo com a potência de US emitida, ou seja, a amplitude da onda acústica [que nos equipamentos é denominada de índice mecânico (MI)]. Em estudos não contrastados o MI encontra-se na faixa de 1,6 a 1,9; sob essa potência acústica, a microbolha invariavelmente entra em oscilação vigorosa e se rompe, gerando dois efeitos indesejados: aumento abrupto da intensidade do sinal com borramento excessivo na imagem e marcada redução da concentração de contraste, com consequente encurtamento do tempo de exame. Esse modo de imagem, chamado de “imagem por estimulação acústica”, não necessita de equipamentos com tecnologia para contraste (mas, por outro 843