ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Posicionamento Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):809-849 Tabela 25 – Indicações clínicas do Doppler transcraniano 115,116 Patologia Objetivo Observação Achados Morte encefálica* Exame complementar juridicamente validado para atestar parada de circulação cerebral Obrigatório o estudo padrão de artérias da circulação anterior e posterior. Em caso de fluxo sanguíneo residual, repetir em 12 horas Curva espectral com padrão de pico sistólico curto (< 50 cm/s) com ausência de fluxo diastólico; ou padrão “alternante” (fluxo sistólico anterógrado e diastólico retrógrado) Hipertensão intracraniana 111 Monitoramento indireto adjuvante, inclusive após craniectomia descompressiva Análise qualitativa do padrão da curva, que pode variar de forma dinâmica (a inversão do componente diastólico delimita o estágio irreversível) Redução progressiva do componente diastólico da curva espectral de fluxo de acordo com gravidade da hipertensão Acidente vascular encefálico isquêmico (fase aguda) 112,113 Monitoramento da reperfusão do vaso nos casos de trombólise (até 4,5 horas do início do evento), que dura cerca de 40 minutos (mas pode prolongar-se por mais de 1 hora) Monitoramento pode ser intermitente (aparelho convencional) ou contínuo (transdutor com Doppler “cego” fixado em capacete ajustável ao crânio do paciente) Reaparecimento gradual de fluxo de acordo com grau de reperfusão (escala TIBI de padrão de curvas espectrais) Hemorragia subaracnóidea** 114 (Tabela 26) Diagnóstico, avaliação de gravidade e monitoramento do vasospasmo, orientando a intervenção precoce Realizar exame na internação e repetir diariamente em caso de vasospasmo (período crítico: 4 a 14 dias após o evento). Todas as artérias devem ser insonadas a cada exame Aumento de velocidade média de fluxo, de acordo com a gravidade. O índice de Lindegaard (razão de velocidade entre cerebral média e carótida interna ipsolateral) diferencia espasmo verdadeiro e hiperemia Forame oval patente*** 115 Pesquisa de shunt em paciente com acidente vascular encefálico isquêmico (transitório ou fixo) Infusão venosa de solução salina agitada (“macrobolhas”) associada a manobra de Valsalva HITS (êmbolos gasosos) registrados nas curvas espectrais são contados e classificados pela escala de Spencer Doença falciforme**** 116-118 (Tabela 27) Diagnóstico e graduação de estenose intraluminal, para estratificar o risco de AVE isquêmico e definição de conduta terapêutica. Monitoramento de resposta terapêutica Obrigatória realização em falcêmicos entre 2 e 16 anos de idade Velocidade média de fluxo obtida definirá a periodicidade do acompanhamento e conduta (troca sanguínea) Migrânea (enxaqueca) 119 Apoio ao diagnóstico clínico e diferenciação de outras cefaleias Pode ser realizado no período intercrítico ou durante a crise álgica (resultados diferentes) Medida de índice de pulsatilidade e velocidade média de fluxo em todos os vasos Monitoramento transoperatório 120,121 Avaliação pré-operatória de risco para AVE (monitoramento de microembolia espontânea; estudo da reserva de fluxo cerebral) e monitoramento peroperatório de êmbolos e redução de fluxo cerebral durante cirurgias neurológicas e cardiovasculares Monitoramento contínuo de fluxo em artérias cerebrais médias com uso de 2 transdutores de Doppler “cego” fixados em capacete ajustável ao crânio do paciente. O monitoramento deve ser mantido no pós-operatório (em razão de microembolia neste período) Registro da taxa de êmbolos (sólidos e/ ou gasosos) e redução da velocidade média do fluxo em relação ao valor basal (> 15%) definem risco de ocorrência de acidente vascular encefálico isquêmico no pós-operatório imediato***** AVE: acidente vascular cerebral; HITS: high intensity transient signals (sinais transitórios de alta intensidade); TIBI: Thrombolysis in Brain Ischemia [trombólise na isquemia cerebral (escala)]. As informações seguidas por asteriscos (*) contam com dados adicionais, apresentados no texto a seguir. • Fluxo sanguíneo residual pode ser detectado em quase 20% dos pacientes, principalmente em carótidas intracranianas e em pacientes com craniotomia (mas esse achado tende a desaparecer em poucas horas). • Laudo referente ao exame precisa conter relato detalhado dos achados registrados em cada artéria das circulações anterior e posterior e ser conclusivo em relação à presença ou não de critérios para parada circulatória encefálica que corroborem o diagnóstico clínico de morte encefálica. ***Classificação de Spencer O número de espículas embólicas registradas na tela do aparelho constitui também informação útil, pois quanto maior o número de macrobolhas, mais significativa a dimensão do(s) orifício(s) de passagem através do forame oval (classificação de Spencer): grau 0 – ausência de HITS; grau 1 – 1 a 10HITS; grau 2 – 11 a 30 HITS; grau 3 – 31 a 100HITS; grau 4 – 101 a 300 HITS; grau 5 – > 300 HITS (“efeito cortina”). Acima do grau 2 o shunt cardíaco direita-esquerda é considerado significativo. Nos casos de incontáveis espículas (“efeito cortina”), a possibilidade de FAV pulmonar deve ser considerada. Protocolo do exame: infusão venosa periférica de solução com “macrobolhas” (8 ml de soro fisiológico ou solução glicosada misturada com 2 ml de ar ambiente e agitada até homogeneização), seguida imediatamente de manobra de Valsava vigorosa realizada pelo paciente durante 5 segundos e insonação simultânea de curvas espectrais de fluxo (Doppler pulsátil) em artérias cerebrais e basilar. O teste deve ser realizado em condições basais (registro de fluxo com Valsalva em cerebrais médias direita e esquerda e em basilar) e após infusão de “macrobolhas” 841