ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Posicionamento Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):809-849 da curva espectral de fluxo correspondente a cada um dos vasos. Portanto, a utilidade do MFC é indiscutível. O uso de aparelhos dedicados exclusivamente ao Doppler “cego” justifica-se, atualmente, no monitoramento contínuo de fluxo durante cirurgias e em unidades neurointensivas. O protocolo básico de um exame de DTC deve incluir o uso de todas as janelas possíveis à transmissão do US até as artérias intracranianas: 109 a) transorbitais (direita e esquerda), para insonação de sifões carotídeos e oftálmicas); (b) transtemporais (direita e esquerda), para visualização de carótidas internas distais, cerebrais anteriores (segmentos A1 e A2), cerebrais médias (segmentos M1 em toda extensão e início de M2), topo de basilar e cerebrais posteriores (segmentos P1 e P2 em toda extensão); (c) transforaminal, para estudo de segmentos V4 de artérias vertebrais e basilar (segmentos proximal e médio), sendo possível, ainda, insonação de ramos cerebelares posteroinferiores das vertebrais. O paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal ou sentado. A cabeça será girada de acordo com a janela utilizada em determinado momento. A sequência do exame fica a critério do examinador, sendo obrigatório o registro de imagens das curvas espectrais de fluxo de cada vaso examinado, com identificação do mesmo, de acordo com padrão internacional. A inclusão de fotos ou “clipes” com MFC garante segurança para confirmação da identificação e também de possíveis variantes anatômicas (muito frequentes) ou dificuldades técnicas durante o exame. A visualização de estruturas encefálicas ao modo B define a capacidade de o US atravessar a parede óssea na janela escolhida e a usabilidade da mesma para o exame. O MFC evidenciará (ou não) fluxo nos lumens das artérias regionais, guiando com precisão o volume amostral do Doppler pulsátil até o segmento do lúmen a ser insonado para obtenção da curva espectral de fluxo. Além da morfologia das ondas de fluxo de cada vaso, a rotina de mensuração da integral de velocidades tem que ser executada, pois isso garante a aquisição de valores indispensáveis à análise hemodinâmica necessária nas diversas patologias em que há indicação do DTC: velocidade sistólica máxima, velocidade diastólica final, velocidade média, IR e IP (atentar para que esses cálculos estejam incluídos no preset do aparelho). Tabela 24 – Identificação das artérias tronculares intracranianas pelo Doppler transcraniano “cego” 114 Artéria Profundidade Vm de Fluxo Direção de fluxo em relação ao transdutor Sifão carotídeo 55 a 70 mm 40 a 50 cm/s Positiva ou negativa Oftálmica 40 a 60 mm 20 cm/s Positiva Carótida interna distal 55 a 70 mm 45 cm/s Positiva Cerebral anterior 60 a 70 mm 60 cm/s Negativa Cerebral média 35 a 60 mm 70 cm/s Positiva Cerebral posterior 55 a 70 mm 40 cm/s Positiva (P1), negativa (P2) Vertebral 55 a 70 mm 40 cm/s Negativa Basilar 70 a 120 mm 45 cm/s Negativa As indicações clínicas do DTC estão listadas na tabela 25. *De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Uso do Ultrassom Transcraniano como Teste Confirmatório (definidas por um grupo de especialistas do Departamento de Neurossonologia da Academia Brasileira de Neurologia em 2012), os critérios 122 são: • Um único exame de DTC é suficiente como teste para confirmação de morte encefálica. • O DTC deve ser realizado somente em paciente com diagnóstico clínico previamente estabelecido, de acordo com as regulações brasileiras correntes; além disso, o paciente tem que apresentar condições hemodinâmicas estáveis (com ou sem uso de fármacos) e pressão arterial sistêmica sistólica mínima de 90 mmHg (se inferior a esse valor, o exame não terá validade diagnóstica). • É obrigatória a realização de estudo padrão completo de DTC, com registro de imagens em modo B e mapeamento de fluxo em cores (se disponíveis) e das curvas espectrais de fluxo de todas as artérias tronculares intracranianas. • Achados característicos de parada circulatória encefálica ao DTC: curvas espectrais de fluxo com onda sistólica de baixa amplitude (< 50 cm/s de velocidade) ou curvas com padrão de fluxo alternante (ondas com componente sistólico anterógrado seguido de componente diastólico reverso). • Ausência de fluxo nas artérias tronculares intracranianas não é critério para morte encefálica, exceto nos casos em que tenha sido realizado DTC prévio, na mesma hospitalização do paciente, com registro de fluxo nas artérias analisadas. • Circulação anterior: nos casos de janelas transtemporais inadequadas, torna-se obrigatório o registro de critérios de “colapso vascular” em ambos os sifões carotídeos para diagnóstico de morte encefálica. • Circulação posterior: em caso de impossibilidade de detecção de fluxo em basilar, os achados de “colapso vascular” em ambas as vertebrais intracranianas são indispensáveis ao diagnóstico de morte encefálica; por outro lado, achado correspondente a “colapso vascular” em basilar na presença de fluxo sanguíneo residual em pelo menos uma das vertebrais invalidará o diagnóstico conclusivo do exame como uma indicação de morte encefálica neste território. 840