ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Posicionamento Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):809-849 das veias superficiais (safenas magna e parva ao longo de toda a extensão). Existem protocolos que avaliam apenas o segmento proximal (femoropoplíteo) ou a USV de compressão de dois pontos (veia femoral comum e veia poplítea). Esses protocolos, conhecidos como point of care facilitam a realização do exame por médicos emergencistas, e vem se mostrando uma alternativa na sala de emergência. 106 Porém, a avaliação de todo o sistema venoso é importante para o diagnóstico correto da TVP, para melhor avaliação nos casos de recorrência, e auxilia no diagnóstico diferencial com outras patologias. Esta diretriz orienta a realização sempre do exame completo. 107,108 As veias fibulares e soleares, que nela drenam, podem ser visualizadas pela face lateral da perna, tendo-se como referência anatômica a fíbula. Neste caso, as veias fibulares ficam mais superficiais em relação ao transdutor e as veias tibiais posteriores, mais profundas. Para isso a posição do paciente deve ser modificada, com flexão do joelho e apoio do pé na maca. Esta manobra não deve ser negligenciada mesmo em pacientes internados, já que há uma grande prevalência de TVP nos segmentos proximais das veias fibulares neste grupo de pacientes. Raramente as veias tibiais anteriores e as veias do pé são investigadas, a não ser que haja algum sinal indicativo de acometimento localizado. Por outro lado, as veias ilíacas devem ser investigadas quando ocorrer TVP das veias femorais comuns e não for possível a identificação do final do trombo, ou quando o fluxo detectado nelas for contínuo ou de baixa amplitude. Alternamos as imagens transversas com as longitudinais utilizando o modo color para avaliação do fluxo e, quando necessário, o registro do Doppler espectral. Todas as etapas do exame (clipes e imagens estáticas) devem ser arquivadas digitalmente. Atualmente, nos protocolos de pesquisas clínicas de estudos multicêntricos internacionais, recomenda-se que a manobra de compressão da veia seja registrada na mesma foto, com e sem compressão (imagem duplicada – dual). Caso haja trombo, devem ser feitas as medidas do diâmetro da veia, em locais informados, para avaliação da massa trombótica residual. 107 O mesmo protocolo de avaliação deve ser seguido para os sistemas venosos profundo e superficial dos membros superiores, nos segmentos médio e distal das veias subclávias e para as veias jugulares. Durante o acompanhamento dos pacientes com TVP, em que já haja recanalização, o paciente deverá ser colocado em posição ortostática preferencialmente e/ou sentado quando não for possível, para a pesquisa de refluxo venoso. Não podemos nos esquecer de que a temperatura da sala pode influenciar sobremaneira a facilidade da realização desses exames. O frio induz à vasoconstrição, devendo, portanto, ser evitado. A temperatura ideal seria de 22 a 25°C. 6.4.1. Transdutores Em geral utilizam-se os transdutores lineares de alta frequência (5 a 12 MHz) para pacientes normais e magros. Em pacientes com sobrepeso/obesos, para o estudo do canal adutor e até mesmo para veias da perna em pacientes com edema moderado/intenso, pode-se lançar mão de transdutores com maior alcance de profundidade, como, por exemplo, os transdutores abdominais convexos, cuja frequência varia de 3 a 5 MHz. 108 6.4.2. Informações para o Laudo • Há ou não sinais de TVP e/ou superficial. • Informações sobre as características do trombo. • Extensão da trombose: fundamental e, se possível, com medidas aproximadas de pontos anatômicos de referência, tais como espinha ilíaca anterossuperior, prega inguinal, joelho, maléolo ou região plantar, prega axilar, prega do cotovelo e prega do punho. • Em caso de trombose crônica: - As medidas das massas trombóticas residuais podem estar no laudo e/ou nas imagens, com suas devidas localizações, para que possam ser comparadas posteriormente - Presença de refluxo ao ortostatismo. 7. Doppler Transcraniano O objetivo primordial do estudo denominado Doppler transcraniano (DTC) é obter informações hemodinâmicas em artérias tronculares intracranianas, de maneira não invasiva, por meio da insonação de fluxos pelo Doppler pulsátil. 109,110 O crânio sempre representou uma barreira ao alcance dos vasos, pois o US não atravessa o cálcio contido no tecido ósseo e existem áreas limitadas (as “janelas” transorbitais, transtemporais e o forame magno) para o exame. Além disso, a localização profunda das artérias no encéfalo dificulta a obtenção de imagens adequadas e a coleta segura de amostra capaz de fornecer curvas espectrais necessárias à interpretação do estado hemodinâmico registrado em dado momento. Essas características desfavoráveis definem que o transdutor capaz de insonar fluxos em todas as artérias tronculares das circulações anterior e posterior tenha, obrigatoriamente, pequeno tamanho e baixa frequência (2,0 MHz ou menos). O advento do mapeamento de MFC trouxe segurança para identificação dos vasos e análise de fluxos. 7.1. Tipos de Doppler Transcraniano • DTC “cego”: utiliza apenas transdutor com Doppler pulsátil, sem imagem modo B (Tabela 24). • DTC com Doppler colorido: (transdutor com imagem em modo B, Doppler pulsátil e MFC associados). • DTC com contraste de microbolhas: DTC colorido associado à infusão venosa de contraste com microbolhas. • DTC com macrobolhas: DTC colorido associado à infusão venosa periférica de solução salina ou glicosada misturada com ar ambiente e agitada (macrobolhas). 7.2. Técnica e Protocolo de Exame O foco principal de qualquer exame de DTC deve ser a identificação segura de todas as artérias tronculares e o registro 839