ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Editorial Scanavacca e Hachul Denervação vagal em pacientes com síncope vasovagal Arq Bras Cardiol. 2019; 112(6):709-712 nos desfechos em longo prazo. 28,29 Essas observações abriram caminho para a possibilidade de atenuar os efeitos negativos da atividade vagal excessiva no sistema de condução. Diferentes técnicas têm sido propostas para promover denervação vagal do nó sinusal e do nó AV com segurança. Pachón et al., 5 se baseiam na hipótese de que a inervação autonômica dos átrios pode ser reconhecida pelas características dos eletrogramas fracionados endocárdicos (Ninhos de FA) e detectada pela análise da transformada de Fast-Fourier. Em 2005, esses autores relataram os resultados da denervação vagal realizada em21 pacientes commédia de idade de 48 anos; 6 com síncope reflexa neuromediada e 15 comdisfunção sinusal ou bloqueio AV funcional de alto grau. Em seguimentomédio de 9,2 meses, nenhum paciente apresentou recidiva de síncope ou complicações. Em2011, osmesmos autores relataramo desfecho tardio de 43 pacientes com SNM recorrente, submetidos à ablação. Quarenta pacientes mantiveram-se assintomáticos em seguimento médio de 45 ± 22 meses e não foram observadas complicações significativas. 5 Mais recentemente, Yao et al., 14 publicaram os resultados da denervação vagal em 10 pacientes consecutivos, com média de idade de 50,4 ± 6,4 anos e episódios recorrentes de SNM, nos quais as terapias tradicionais não foram eficazes. Os autores utilizaram a técnica de estimulação com alta frequência, descrita pelo grupo de Oklahoma, para localizar os PGs com base na resposta vagal induzida. 30 O objetivo final do procedimento foi a inibição da resposta vagal nos locais-alvo. Durante um seguimento médio de 30 ± 16 meses, nenhum paciente teve episódios de síncope, mas 5 pacientes relataram pródromos. Não houve complicações. 14 Sun et al., 15 relataram os resultados em longo prazo de 57 pacientes consecutivos (idade 43,2 + 13,4 anos; 35 mulheres) com síncope vasovagal refratária, submetidos à ablação dos PGs no átrio esquerdo. Os PGs foram localizados com base na resposta positiva (resposta vagal) durante estimulação com alta frequência, nos locais anatômicos supostos dos PGs. Durante seguimento médio de 36 ± 22 m, 52 (91,2%) pacientes não apresentavam síncope. No entanto, 16 pacientes apresentaram sintomas prodrômicos. A avaliação autonômica revelou redução da atividade vagal, persistente por pelo menos 12 meses após o procedimento. O único efeito colateral foi taquicardia sinusal inapropriada observada em um paciente. 15 Zhao et al., 16 realizaram ablação por cateter em 11 pacientes (8 homens, com média de idade de 45 ± 10 anos) com longa história de bradicardia sintomática. A localização anatômica dos PGs foi confirmada pela estimulação com alta frequência antes da ablação e o desfecho do procedimento foi a eliminação da resposta vagal nos locais de ablação. Durante um seguimento médio de 18 ± 6 meses, todos os pacientes relataram melhora dos sintomas. Houve um aumento significativo na FC sinusal média, que persistiu por 12 meses. 16 Apesar dos resultados favoráveis, esses estudos apresentam limitações importantes como a ausência de grupo-controle e randomização. O efeito placebo promovido pelas intervenções é um fator importante e conhecido na redução dos sintomas em pacientes com SNM; dessa maneira, a ausência de grupo-controle reduz o nível de evidência da efetividade desses procedimentos e dificulta a decisão para a sua utilização na prática clínica. Apesar de tais limitações, muitos outros autores relataram casos selecionados emque os pacientes apresentavambloqueio AV avançado induzido por atividade vagal excessiva e tinham indicaçãode implantedemarca‑passo. 6-13 Embora omapeamento dos PGs e as técnicas de ablação não tenham sido idênticos nos diversos estudos, nenhum paciente apresentou complicações e o implante de marca‑passo foi evitado. Nesses relatos, alguns autores realizaramablação nos locais emque a estimulação com alta frequência produzia reflexo vagal. Outros, com base nas características dos eletrogramas locais, ou nos locais anatômicos em que a presença do PG era altamente provável, com base nas descrições anatômicas. 17-20 Em nosso grupo, investigamos a eficácia da ablação vagal em 14 pacientes (7 homens, idade média de 34 ± 13 anos) apresentando síncope cardioinibitória sintomática, bradicardia sinusal grave ou bloqueio AV avançado, sem doença cardíaca estrutural e com indicação de implante de marca-passo. Os alvos para ablação (PGs) foram identificados com base na anatomia obtida pelo mapeamento eletro-anatômico. Durante um período médio de acompanhamento de 22 ± 11 meses, 10 pacientes (71,4%) apresentaram melhora clínica e eletrocardiográfica significativas, não sendo observadas recidivas da síncope ou bradicardia sintomática. No entanto, o bloqueio AV transitório de segundo grau ainda foi detectado, exclusivamente à noite. Os quatro pacientes restantes (28,6%), apesar de apresentarem atenuação da atividade vagal nos testes realizados imediatamente após o procedimento, apresentaram recidiva de síncope ou bradicardia sintomática durante o seguimento e foram submetidos a implante de marca-passo definitivo. Não foram observadas complicações significativas durante ou após o procedimento. 18 Portanto, ainda não há consenso em relação a vários aspectos técnicos da ablação vagal, que necessitam melhor esclarecimento. Em particular, a extensão da área de ablação, que pode envolver ambos os átrios; restringir‑se a ambos os lados do septo interatrial; ou ainda, apenas a pontos específicos do AD e da veia cava superior. 9,10,20 Outro ponto controverso é como estabelecer os desfechos do procedimento. Dependendo dos autores, os seguintes desfechos são utilizados: elevação da frequência cardíaca (> 20% da FC basal), encurtamento do intervalo P-P > 120 ms; eliminação da resposta vagal induzida por estimulação de alta frequência; e resposta ao teste da atropina. Recentemente, foi sugerida que a estimulação com alta frequência aplicada diretamente nos troncos vagais cervical direito ou esquerdo, através de cateterismo retrógrado das veias jugulares, permite uma avaliação mais objetiva, mais rápida e reprodutível do efeito da ablação durante e no final do procedimento. 31 Finalmente, se faz necessária a padronização da avaliação autonômica antes e após a denervação vagal. A análise da variabilidade da FC (VFC) no domínio do tempo e da frequência, durante o monitoramento de Holter de 24 horas tem sido a avaliação mais frequente. A análise da VFC nos 5 minutos finais da fase de repouso do Tilt test e nos primeiros 5 minutos em ortostase, também temsido utilizada. Outra informação relevante obtida pelo teste de inclinação é a intensidade do componente vasodepressor. Nos casos emque esse componente é expressivo, os sintomas prodrômicos e pré-sincopes, provavelmente, persistirão após a denervação eficaz do nó sinusal e do nó AV 710