ABC | Volume 112, Nº6, Junho 2019

Relato de Caso Infarto do Miocárdio Anterior Extenso... e Algo Mais? Extensive Anterior Myocardial Infarction ... and Something Else? Andrés Ricardo Pérez Riera, 1 Raimundo Barbosa Barros, 2 Antônio Fernandes Silva e Sousa Neto, 2 Rodrigo Daminello Raimundo, 1 L uiz Carlos de Abreu, 1 Kjell Nikus 3 Faculdade de Medicina do ABC, 1 Santo André, SP – Brasil Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, 2 Messejana, CE – Brasil University of Tampere, 3 Tampere – Finlândia Correspondência: Andrés Ricardo Pérez Riera • R. Nicolau Barreto, 258. CEP 04583-000, Vila Cordeiro, São Paulo, SP – Brasil E-mail: riera@uol.com.br , arperezriera@gmail.com Artigo recebido em 07/05/2018, revisado em 20/09/2018, aceito em 02/10/2018 Palavras-chave Infarto do Miocárdio/fisiopatologia; Onda P; Diagnóstico por Imagem; Arritmias Cardíacas; Fatores de Risco; Intervenção Coronária Percutânea; Stents Farmacológicos. DOI: 10.5935/abc.20190096 Relato de caso Paciente do sexo feminino, caucasiana, 64 anos, comhistória de angina há uma semana. A paciente foi internada 2 horas após início de dor retroesternal opressiva em repouso. Fatores de risco: hipertensão, fumante, dislipidemia e diabetes. A Figura 1 apresenta resultados de eletrocardiografia/ vetorcardiograma (ECG/VCG) na admissão. Ecocardiograma: câmara ventricular e câmara atrial de tamanhos normais. Átrio esquerdo (AE): 30 mm; redução leve a moderada na fração de ejeção ventricular = 41% por acinesia anterior. Indicou-se intervenção coronária percutânea, com implante de dois stents farmacológicos. Introdução O infarto atrial (IA) é uma condição raramente diagnosticada em vida dados os achados eletrocardiográficos caracteristicamente sutis e inespecíficos. O IA ocorre em 0,7‑52% dos infartos do miocárdio com elevação do segmento ST. Sua incidência em autópsia tem sido amplamente variável (0,7-42%), sendo observada uma incidência de 17% em uma ampla série de 182 pacientes. 1 Embora o dano isquêmico ao miocárdio atrial esteja geralmente associado a infarto dos ventrículos, o IA também pode ocorrer de maneira isolada. 2 Padrões da ECG do IA Os padrões do IA na ECG são geralmente sutis devido à espessura mais fina das paredes dos átrios, incapazes de gerar voltagem suficiente para ser detectada na ECG. Essa voltagem atrial é geralmente ofuscada pela despolarização dos ventrículos maiores. Apesar de vários padrões eletrocardiográficos do IA terem sido descritos, nenhum foi validado por estudos prospectivos. A primeira descrição do “infarctus auriculares” foi feita 93 anos atrás por Cler. 3 Vinte e dois anos depois, Langendorf relatou um caso de IA identificado na autópsia que, em retrospecto, poderia ter sido reconhecido em vida a partir das alterações na ECG. 4 Hellerstein relatou o primeiro caso com o diagnóstico ante mortem de IA confirmado por necropsia. 5 Outras causas potenciais para anormalidades morfológicas de onda P e deslocamentos do segmento PR além do IA foram descritas – estimulação simpática aumentada, pericardite, aumento atrial, e bloqueio interatrial. 6 A atividade simpática aumentada produz um segmento PR descendente, depressão do ponto J e segmento ST ascendente, e desvios dos segmentos PR e ST concordantes. A pericardite pode causar alterações eletrocardiográficas se a inflamação envolver o pericárdio ou o pericárdio visceral, uma vez que o pericárdio parietal é eletricamente inerte. Critérios eletrocardiográficos aceitos para IA são os propostos por Liu et al.: 7 a) IA maior: • Elevação do segmento PR > 0,5 mm nas derivações V 3 e V 6 com depressão recíproca de pequena amplitude nas derivações V 1 e V 2 ; • Elevação do segmento PR > 0,5 mm na derivação I com depressões recíprocas nas derivações II-III; • Depressão do segmento PR > 1,5 mm nas derivações precordiais, com depressões de 1,2 mm em I, II e III, associada com arritmia atrial. b) IA menor: • Onda P em forma de M, forma de W ou bífida (entalhada); depressão do segmento PR de pequena amplitude sem elevação desse segmento em outras derivações não pode ser considerada, por si só, evidência positiva de IA. • Pacientes com infarto agudo do miocárdio com qualquer forma de arritmias supraventriculares, tais como fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial, marcapasso atrial migratório e bloqueios atrioventriculares. 8 Em relação à localização do IA, evidências na literatura são limitadas e conflitantes. A frequência de envolvimento do átrio direito (AD) é cinco vezes maior que a do AE. 1 As principais complicações do IA são: arritmias supraventriculares, ruptura atrial, choque cardiogênico e fenômenos tromboembólicos no cérebro ou pulmões. Atualmente, os critérios diagnósticos incluem onda P com formato característico, eventualmente síndrome de Bayés – bloqueio interatrial total na região de Bachman, associado com arritmias supraventriculares). 9 Teoricamente, deslocamentos do segmento PR deveriam se correlacionar com à localização do IA, do mesmo modo que 803