ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Minieditorial Brasil: Duas Realidades para o Tratamento da Mesma Doença Brazil: Two Realities for the Treatment of One Disease Leonardo Guimarães 1 e Adriano Caixeta 2, 3 Quebec Heart and Lung Institute - Laval University, 1 Quebec – Canadá Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo, 2 São Paulo, SP – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, 3 São Paulo, SP – Brasil Minieditorial referente ao artigo: Disparidades no Uso de Stents Farmacológicos para Pacientes Diabéticos com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Assistidos na Rede Pública versus Privada - Registro VICTIM Correspondência: Adriano Caixeta • Rua Salim Izar, 333. CEP 05617-040 Morumbi, SP – Brasil E-mail: acaixeta@me.com Palavras-chave Doença da Artéria Coronariana; Doenças Cardiovasculares/ mortalidade; Infarto doMiocárdio comSupradesnivelamento do Segmento ST; Diabetes Mellitus; Revascularização Miocárdica; Intervenção Coronária Percutânea; Stents Farmacológicos. DOI: 10.5935/abc.20190093 Os stents farmacológicos (SF) atuais são mais seguros e eficazes (menores taxas de reestenose) que os stents convencionais (SC), 1,2 sendo capazes de reduzir desfechos cardiovasculares em curto e longo prazos. 3,4 Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o estudo randomizado EXAMINATION 5 avaliou 1.498 pacientes com IAMCSST que foram alocados para o tratamento de intervenção coronária percutânea (ICP) com SF de nova geração eluídos com everolimus ou SC. Após o seguimento de 5 anos, houve redução relativa de desfechos combinados e de mortalidade de 20% e 30%, respectivamente, em favor dos SF. Por fim, apesar do maior custo inicial no procedimento índice, os SF apresentam melhor custo-efetividade em relação ao SC a longo prazo. 6 Neste contexto, em 2018, a Diretriz mais atual de revascularização do miocárdio da Sociedade Europeia de Cardiologia considera recomendação Classe I o uso de SF em todo e qualquer cenário clínico, incluindo IAMCSST. 7 A doença cardiovascular é a principal causa de morte em todo o mundo, e o diabetes melito é um dos mais importantes fatores de risco para a doença aterosclerótica coronariana (DAC). 8 Pacientes diabéticos apresentam mortalidade de 2 a 3 vezes maior após síndrome coronariana aguda quando comparado aos não-diabéticos. 9 Adicionalmente, estes pacientes, por apresentarem expressiva disfunção endotelial, alta resposta inflamatória à injúria vascular, DAC difusa e artérias coronárias de mais fino calibre, desenvolvemmaiores taxas de reestenose intra-stent. 10,11 Desta forma, em pacientes diabéticos, o uso de SF torna‑se ainda mais imperioso e apresenta 87% menos risco de reestenose intra-stent e 77% menos risco de necessidade de revascularização da lesão alvo em comparação aos SC. 12 No presente estudo VICTIM de Oliveira et al., 13 analisando a penetração do uso dos SF na rede pública e privada no Estado de Sergipe (entre 2014 e 2017; após a aprovação do seu uso no sistema único de saúde [SUS] ao valor de ressarcimento de R$ 2.034,50), mostraram que apenas 8,7% dos pacientes diabéticos com IAMCSST foram tratados com SF no sistema público, enquanto 90,6% receberam SF no sistema privado de saúde. Esses números deixam evidente a preocupante realidade do sistema público de saúde brasileiro no tratamento de IAMCSST, principalmente em uma população vulnerável como a dos diabéticos. Alémdisso, observa-se que, a despeito da aprovação oficial (portaria número 29 doMinistério da Saúde) de uma avançada tecnologia, no SUS o seu uso emnão diabéticos e diabéticos é importante e significativamente inferior ao da saúde suplementar. Neste estudo, não houve diferença estatística para o número de fatores de risco por paciente entre os grupos, com a maioria apresentando ≥ 2 fatores de risco cardiovascular. Nota-se que os principais determinantes para receber esta terapia mundialmente recomendada e comprovadamente superior foram: a renda familiar e escolaridade e, por consequência, a possibilidade de acesso a saúde privada. Nos Estados Unidos, no ano de 2003 (1 ano após o início do uso de SF no país), 32,7% dos pacientes diabéticos submetidos à ICP receberam SF e, em 2011, este número ultrapassou 75%. 14 Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), em 2019, apenas 24,3% dos brasileiros possuem assistência médica por saúde suplementar e com isso, menos de um quarto da população possuem acesso ao tratamento recomendado pelas diretrizes internacionais e brasileira. 15 Por outro lado, a imensa maioria da população de diabéticos tendo disponível, majoritariamente, apenas o SC. Na comunidade científica internacional, diferentemente da realidade brasileira, tornou‑se extemporâneo o debate sobre o uso de SC versus SF. Outrossim, discute-se avanços sobre uma nova geração de SF como os de malhas ultrafinas, com polímeros bioabsorvíveis e não poliméricos. Deste modo, como demonstrado no registro VICTIM, o Brasil, um país em desenvolvimento, poderia ser divido em duas grandes nações no que diz respeito ao tratamento do IAMCSST por ICP: uma, o SUS, com grande parte da população exposta a tratamento não contemporâneo e com resultados clínicos inequivocadamente inferiores; outra, o sistema de saúde suplementar, com uma população com melhores condições socioeconômicas e acesso as melhores tecnologias, análogas aos de países desenvolvidos. Espera‑se que o presente estudo, expondo as deficiências do SUS no tratamento de uma parcela importante da população, estimule reflexões e mudanças na promoção de saúde e disponibilização de novos tratamentos à população mais carente. 571