ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Artigo Original Andrade et al Stent vs. CRM: uma metanálise Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):511-523 Figura 6 – Stent versus CRM: nova revascularização (topo) e nova revascularização por procedimento alternativo (base). O tamanho das caixas é proporcional ao número de pacientes do estudo. As barras representam 95% de intervalo de confiança. O diamante representa a síntese dos resultados. SF: estudos da era stent farmacológico. SNF: estudos da era stents não farmacológicos. CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.ARTS:Arterial Revascularization Therapies Study;AWESOME:Angina with extremely severe outcomes; ERACI II: Argentine randomized study: coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multi-vessel disease; MASS II: Medicine,Angioplasty, or Surgery Study; SOS: Stent or Surgery trial; BEST: Bypass Surgery and Everolimus‑Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multi-vessel Coronary Artery; Boldriot, estudo de Boldriot et al: J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 538-545. CARDia: Coronary artery revascularization in diabetic; LE MANS: Left main coronary artery stenting; EXCEL: Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization; FREEDOM: Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus; NOBLE, Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study; PRECOMBAT: Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease; SYNTAX: Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery; Va-Cards: Coronary Artery Revascularization in Diabetes in VA Hospitals. –0,2 –0,1 0,1 0,2 0 Favorece stent Favorece CRM –0,2 –0,1 0,1 0,2 0 Favorece stent Favorece CRM 6389 6399 100,0% 0,08 [0,07, 0,09] 3807 3807 100,0% –0,01 [–0,02, –0,00] 15 29 18 14 120 128 12 30 69 122 875 183 33 18 25 4 41 45 17 236 65 42 42 5 50 25 7 957 592 897 53 605 500 203 25,1% 15,6% 23,6% 1,4% 15,9% 13,1% 5,3% 957 592 897 53 605 500 203 24 222 9 232 1995 1995 1995 1996 1996 2001 2002 2002 2003 2003 2005 2006 2008 2008 2010 2010 2008 2005 2001 1996 1995 1995 3,5% 3,2% 7,8% 9,5% 3,5% 0,8% 3,9% 4,7% 1,6% 14,8% 14,0% 1,5% 6,9% 9,3% 15,0% 203 500 605 225 53 248 300 101 947 897 97 442 592 957 8 30 57 10 5 5 10 6 50 54 11 15 44 72 386 203 500 605 225 53 248 300 101 947 897 97 442 592 957 25 100 134 35 0,07 [0,02, 0,12] 0,08 [0,03, 0,14] 0,14 [0,10, 0,18] 0,13 [0,09, 0,17] 0,11 [0,06, 0,17] 0,19 [0,04, 0,33] 0,10 [0,05, 0,14] 0,03 [–0,01, 0,06] 0,08 [–0,00, 0,16] 0,07 [0,05, 0,10] 0,08 [0,05, 0,11] 0,01 [–0,08, 0,10] 0,03 [0,01, 0,06] 0,04 [0,01, 0,08] 0,05 [0,03, 0,08] 0,05 [0,00, 0,09] 0,04 [0,01, 0,07] –0,01 [–0,04, 0,01] –0,02 [–0,12, 0,09] –0,02 [–0,04, –0,00] –0,04 [–0,07, –0,02] –0,03 [–0,05, –0,01] Total (IC 95%) Eventos totais Teste para efeito geral: Z = 14,74 (p < 0,00001) Heterogeneidade: Chi 2 = 46,43, df = 14 (p < 0,0001); I 2 = 70% Total (IC 95%) Eventos totais Teste para efeito geral: Z = 2,67 (p = 0,007) Heterogeneidade: Chi 2 = 27,10, df = 6 (p = 0,0001); I 2 = 78% CARDIA 2002 PRECOMBAT 2002 BOUDRIOT 2003 VACARDS 2006 BEST 2008 EXCEL 2010 SINTAX 2005 FREEDOM 2003 LE MANS 2001 NOBLE 2008 ARTS 1996 AWESOME 1995 Nova revascularização Nova revascularização por procedimento alternativo ERACI II 1996 MASS II 1995 SOS 1995 EXCEL 2010 SINTAX 2005 LE MANS 2001 NOBLE 2008 ARTS 1996 MASS II 1995 SOS 1995 Estudo ou Subgrupo Stent CRM Diferença de Risco Diferença de Risco Eventos Total Eventos Total Peso Ano M-H, Fixo, IC 95% M-H, Fixo, IC 95% também resultados de mortalidade em subgrupos, mostrando que em pacientes com escores SYNTAX baixos, havia uma tendência a maior mortalidade em longo prazo com a CRM (HR 0,68, IC 0,43‑1,08; p = 0,09); pacientes com escore SYNTAX intermediário apresentaram resultados semelhantes (HR 1,16; IC 0,51-264, p = 0,49). Portanto, acreditamos que as indicações de ICP para LTCED nas diretrizes da AHA/ACC podem ser modificadas no futuro próximo. Pacientes diabéticos são um desafio atual para a ICP. Uma doença aterosclerótica mais difusa é uma possível explicação para os piores resultados comparativos da ICP nessa população. Nossos resultados sugerem que ainda há uma superioridade da cirurgia sobre a ICP em relação à mortalidade em longo prazo, mesmo na era dos SF. Existe a hipótese de que a maior mortalidade da ICP em relação à CRM em pacientes diabéticos possa ser atribuída à presença de lesões mais complexas em pacientes diabéticos e, não ao distúrbio metabólico. O fato de que na análise do subgrupo dos resultados de ECCAM (Figura 5), o valor meta-ajustado foi de 0,09 (ajustado para o escore SYNTAX) apoia essa hipótese. Esta revisão não teve como objetivo comparar os resultados dos SNF e SF por várias razões: nos estudos com SNF, os pacientes apresentaram lesões angiográficas menos complexas (média de 2,3 stents por paciente nos estudos ARTS e SOS versus 3,8 stents por paciente nos estudos SYNTAX, FREEDOM, BEST, PRECOMBAT e CARDia), 520