ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Artigo Original Andrade et al Stent vs. CRM: uma metanálise Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):511-523 Introdução A intervenção coronária percutânea (ICP) com stent e a cirurgia de revascularização domiocárdio (CRM) são alternativas bem aceitas para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC). Um grande número de estudos clínicos randomizados (ECRs) comparando os dois procedimentos forampublicados. 1-23 Os estudos foram, em sua maioria, subdimensionados para avaliar desfechos isolados comomorte, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM). Diversas metanálises foram subsequentemente realizadas, agrupando os resultados para superar essa limitação. 24-31 A maior metanálise incluiu um número limitado de estudos na era do stent farmacológico (SF) e/ou incluiu também doença monoarterial e estudos na era do balão farmacológico. Em contrapartida, uma metanálise mais recente incluiu um menor número de estudos (apenas da era do SF), e avaliou um grupo específico de pacientes. 28-32 O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática de ECRs comparando stents (não farmacológicos e farmacológicos) vs . CRM em pacientes multiarteriais e/ou na lesão do tronco da coronária esquerda desprotegida (LTCED), agrupando dados sobre a mortalidade em diferentes períodos de tempo e utilizando análise de meta‑regressão para avaliar subgrupos. Métodos Estratégias de busca Estudos randomizados comparando a ICP com stent vs. CRM em pacientes multiarteriais e/ou com LTCED, publicados entre janeiro de 1990 e dezembro de 2017, foram pesquisados nas bases de dados MEDLINE, Cochrane e em referências bibliográficas publicadas sobre o assunto. Os termos de busca utilizados foram: “ coronary stents” and “coronary artery bypass surgery” e “randomized controlled trial” . Critérios de inclusão Foram incluídos na revisão estudos clínicos que: fossem randomizados, comparassem a ICP com stent vs. a CRM, considerassem exclusivamente pacientes multiarteriais e/ou com LTCED, e tivessem um seguimento de pelo menos um ano. Não limitamos nossa pesquisa aos estudos com SF porque os stents não farmacológicos (SNF) ainda são usados com frequência emmuitos países em desenvolvimento, observando que os estudos com SNF tinham a peculiaridade de avaliar pacientes com doença arterial coronariana menos complexa e que não há evidências definitivas de que os SNF são inferiores aos SF no desfecho mortalidade. A Figura 7 mostra o diagrama de fluxo da estratégia de pesquisa nos bancos de dados. Identificamos um total de 15 ECRs que satisfaziamos requisitos: AWESOM 1 , ERACI II, 2,3 MASS II, 4-6 SOS, 7,8 ARTS, 9,10 LE MANS, 11 SYNTAX, 12-14 CÁRDia, 15 Boldriot et al., 16 PRECOMBAT, 17,18 Va- Cards, 19 FREEDOM, 20 BEST, 21 NOBLE 22 e EXCEL. 23 Três revisores (PJNA, ATA e JLAF) avaliaram a qualidade dos estudos utilizando a ferramenta Cochrane Collaboration . Extração de dados Dois revisores (JLAAF e PJNA) obtiveram os dados dos estudos, examinando resumos, resultados, tabelas, apêndices e figuras. Um terceiro autor (BAAF) verificou os resultados. Os principais desfechos avaliados foram mortalidade, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio (IAM) e nova revascularização. A mortalidade foi dividida em mortalidade precoce, mortalidade em um ano e mortalidade tardia. A mortalidade precoce foi definida como a porcentagem de mortes que ocorreram nos primeiros 30 dias após o procedimento, incluindo as mortes ocorridas depois da randomização mas antes do procedimento. A mortalidade tardia foi definida como a porcentagem de mortes relatadas na última publicação, depois de pelo menos três anos de seguimento. Para a incidência de AVC, foram considerados os eventos ocorridos até um ano após o procedimento. Em doze estudos foram obtidos os resultados em até 30 dias, em 2 estudos 9,12 até um ano e para um deles 21 esta observação não estava disponível. Para a incidência de infarto do miocárdio, consideramos o que foi relatado até um ano após o procedimento. O IAM foi relatado em 13 estudos. 2-5-15 Nos dados agrupados não foram considerados os resultados do estudo NOBLE ( Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study ) porque o mesmo excluiu o infarto do miocárdio perioperatório na maioria dos pacientes. Uma nova revascularização foi dividida em qualquer forma de nova revascularização (ICP ou CRM) ou nova revascularização por procedimento alternativo (ICP para pacientes do grupo CRM ou CRM para os pacientes do grupo ICP). Síntese de dados As características dos pacientes dos estudos elegíveis foram obtidas através de uma média ponderada dos dados publicados. Para agrupar os resultados de mortalidade e acidente vascular cerebral, o numerador foi o número de eventos e o denominador o total de pacientes. O total de pacientes foi o número de pacientes efetivamente em seguimento, incluindo as mortes. Os estudos foram divididos em estudos da era SF e estudos da era SNF. Estudos que usaram os dois tipos de stents 11,15 foram classificados como estudos da era SF. Foram avaliados separadamente os resultados de estudos de tronco de coronária esquerda e mortalidade tardia no subgrupo de diabéticos. Também foi feita uma análise de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM), analisando as variáveis idade, sexo, presença de diabetes, escore SYNTAX e fração de ejeção comprometida em subgrupos com base nos dados publicados em cinco estudos. Os eventos adversos combinados incluíram morte, IAM e nova revascularização. Para agregar os desfechos de mortalidade e AVC, bem como de ECCAM (em subgrupos), foram considerados, sempre que possível, o número absoluto de eventos e de pacientes em seguimento. Caso contrário, as porcentagens foram transformadas em números absolutos. Análise estatística Foram medidos o risco relativo e a diferença de risco após agrupar os resultados de cada um dos desfechos. Para avaliar a significância estatística das diferenças entre o grupo SF e o grupo cirurgia, foi realizada uma metanálise pelo método de Mantel-Haenszel, com modelo de efeito randomizado. Foram calculadas a heterogeneidade dos estudos utilizando o teste Q de Cochran e a significância da medida de efeito meta-analítico através do teste Z. Finalmente, foi realizada 512