ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 Pacientes assintomáticos, com EAo muito grave (velocidade de jato transvalvar aórtico ≥ 5,0 m/s) e baixo risco cirúrgico IIa B Pacientes assintomáticos, com EAo grave e diminuição da tolerância ao exercício ou hipotensão no esforço IIa B Pacientes com EAo moderada que vão se submeter a outras cirurgias cardíacas IIa C Pacientes assintomáticos, com EAo grave e rápida progressão da doença, com baixo risco cirúrgico IIb C EAo: estenose aórtica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Escolha entre troca valvar aórtica cirúrgica e TAVI Recomendação Grau de recomendação Nível de evidência Troca valvar aórtica cirúrgica é recomendada em pacientes que tenham indicações para o tratamento cirúrgico e que apresentem risco cirúrgico baixo ou intermediário I A Para os pacientes que estejam sendo considerados para realizar TAVI ou os de alto risco cirúrgico para troca valvar, membros de um Heart Team devem colaborar para fornecer o melhor atendimento ao paciente I C TAVI é recomendada em pacientes que tenham indicação para troca valvar aórtica cirúrgica, com risco cirúrgico proibitivo e expectativa de vida pós- TAVI maior que 12 meses I B TAVI é uma alternativa razoável para a troca valvar aórtica cirúrgica em pacientes que preencham uma indicação para o tratamento cirúrgico e que apresentem alto risco cirúrgico IIa B Valvuloplastia aórtica por cateter-balão pode ser considerada como uma ponte para troca valvar cirúrgica ou percutânea em pacientes severamente sintomáticos com estenose aórtica grave IIb C TAVI não é recomendada em pacientes nos quais as comorbidades existentes impediriam os benefícios esperados da correção da estenose aórtica III B TAVI: implante transcateter de valva aórtica. 6.4. Insuficiência Aórtica 6.4.1. Peculiaridades no Diagnóstico A IAo é menos comum nos idosos do que a EAo e a IM. Etiologia – As causas mais comuns de IAo crônica em idosos são a dilatação da aorta ascendente resultante da HAS, doença aórtica primária, doença valvar calcificada e, raramente, uma VAB. Outra causa é a doença cardíaca reumática (principalmente em países em desenvolvimento). 232 Sintomas – A IAo crônica evolui na grande maioria dos casos de forma lenta e insidiosa, com morbidade muito baixa durante a fase assintomática. Após esta fase, alguns pacientes apresentam progressão da lesão regurgitante, com subsequente dilatação ventricular esquerda, disfunção sistólica e, eventualmente, IC. 233 A taxa de mortalidade para os pacientes com IAo grave com sintomas da classe II da NYHA é de aproximadamente 6% ao ano e de quase 25% em pacientes nas classes III ou IV da NYHA. 234 Exame físico – O sopro é diastólico, decrescente, aspirativo e de alta frequência, melhor audível no rebordo esternal esquerdo ou no foco aórtico. Sua gravidade se relaciona mais à duração do sopro e menos à sua intensidade. O íctus está deslocado, revelando sobrecarga volumétrica de VE, estando sua dimensão relacionada à gravidade da lesão. As alterações periféricas, características de gravidade em pacientes jovens (PP aumentada, pulsação arterial de artérias em pescoço e pulsação sistólica da cabeça), podem estar exacerbadas no idoso, já que as próprias alterações resultantes da perda de elasticidade das grandes artérias no idoso podem acentuá-las. Exames complementares – O ECG é pouco específico na IAo, e o achado habitual é de SVE nos casos de longa duração. A radiografia de tórax auxilia na detecção de comorbidades, avaliação de congestão pulmonar e distinção entre casos agudos e crônicos. Nos casos agudos mostra congestão pulmonar e área cardíaca normal ou pouco aumentada. Nos casos crônicos, encontra-se aumento da área cardíaca secundário à dilatação do VE. Já a aorta ascendente dilatada sugere que a IAo seja secundária à dilatação aneurismática da aorta. A ecocardiografia é o pilar para monitoramento seriado e avaliação de pacientes com IAo crônica. Mostra-se útil em confirmar diagnóstico, avaliar causa e morfologia da valva, estimar gravidade da lesão, avaliar dimensões, massa e função sistólica do VE e dimensões da raiz da aorta. 203 Para pacientes com suspeita de IAo moderada ou grave com achados ecocardiográficos inconclusivos, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) fornece quantificação precisa do volume e fração regurgitante, além da medição precisa dos volumes e função do VE. RMC é particularmente útil quando o grau de dilatação do VE parece ser maior do que o esperado para a gravidade na ecocardiografia. O cateterismo cardíaco deve ser feito de rotina em todos os pacientes encaminhados para correção cirúrgica, para avaliação de doença coronária, ou quando os exames clínicos e laboratoriais são duvidosos ou discordantes quanto à gravidade da IAo. 203 6.4.2. Peculiaridades no Tratamento Na IAo grave aguda o tratamento cirúrgico deve ser instituído o mais precocemente possível, especialmente se existirem sinais e sintomas de baixo débito cardíaco. Nesses casos o tratamento clínico se mostra inferior ao tratamento cirúrgico. Fármacos inotrópicos e vasodilatadores podem auxiliar no controle clínico do paciente enquanto aguarda a cirurgia. 203,235 Tratamento clínico – O tratamento clínico de pacientes portadores de IAo com vasodilatadores se aplica àqueles com HAS associada e a pacientes com IAo grave sintomáticos de alto 683