ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 ateroscleróticas nas regiões dos seios carotídeos podem reduzir a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando redução dos reflexos posturais, predispondo à HO. 3 Além disso, comorbidades como polineuropatia periférica, doença de Parkinson e uso de fármacos como diurético, antidepressivo, vasodilatador e betabloqueador podem também ocasionar HO em até 34% de idosos > 75 anos de idade. b) Hiato auscultatório: situação em que, após ausculta do primeiro som de Korotkoff, ocorre desaparecimento total deste som, com reaparecimento após o decréscimo da PAS, mas antes do início da última fase dos sons de Korotkoff. Isso leva ao diagnóstico errôneo da PAS em nível mais baixo, falseando o diagnóstico de normotensão. Para evitar este erro de aferição, deve-se estimar a pressão sistólica pela técnica palpatória do pulso radial e inflar o manguito 20 a 30 mmHg acima deste ponto. 193 c) Pseudo-hipertensão: a pseudo-hipertensão pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada, calcificação da parede arterial e enrijecimento dos vasos, situação em que a insuflação do manguito é insuficiente para colabar a artéria braquial. 193 Para identificação deste fato, utiliza-se a manobra de Osler, que consiste em inflar o manguito até níveis acima da pressão sistólica e, concomitantemente, palpar a artéria radial. A persistência da palpabilidade sugere rigidez da artéria e indica que o índice obtido pela ausculta não expressa a verdadeira PAS. Pode-se suspeitar também de pseudo-hipertensão arterial quando a PAS está elevada, porém o paciente não apresenta lesão em órgãos-alvo, ou diante de manifestações de hipotensão após tratamento com anti-hipertensivos em dose baixa. d) Hipertensão arterial durante exercício: apesar de a PA habitualmente se elevar durante exercício físico, este aumento é maior em idosos, devido à rigidez arterial. Valores para diagnosticar HAS durante exercício não são claros. Pacientes fisicamente descondicionados respondem com maior aumento da PA que pacientes condicionados. e) Hipertensão arterial do avental branco: ocorre quando a pressão se eleva no consultório, porém se mantém normal durante as atividades rotineiras. Pode ser melhor avaliada pela medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas ou medida residencial da pressão arterial (MRPA). 193 Essa condição pode ser minimizada por meio de aferições seriadas. f) Hipertensão arterial mascarada: aqui ocorre o contrário da HAS do avental branco: a pressão se mantém alta nas atividades rotineiras e normal no consultório. 193 Pode também ser avaliada por MAPA 24h ou MRPA. g) Hipertensão sistólica isolada (HSI) e pressão de pulso (PP): a HSI e a PP são fatores de risco cardiovascular em idosos. 191 A HSI se deve a menores distensibilidade e elasticidade dos vasos de grande capacitância, como a aorta, resultando em aumento da velocidade da onda de pulso (VOP). O aumento da VOP é acompanhado de aumento da velocidade da onda reflexa, que retorna da periferia para a circulação central. 191,192 Nos idosos, a onda reflexa atinge a aorta ascendente durante a sístole, levando a aumento ainda maior da PAS. A perda da onda reflexa na protodiástole faz com que a pressão diastólica permaneça igual ou diminua. 192 O efeito final consiste no aumento predominante da PAS, com PAD normal, ou até baixa. Características da HSI: PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg. 193 A PP é definida como a diferença entre a PAS e a PAD. Isto ocorre pela progressiva perda de elasticidade arterial, com consequente redução da complacência vascular. A PAD tende a ficar normal ou até baixa. Os limites para os valores da PP que seriam anormais ainda não estão definidos. 191 O estudo de Framingham demonstrou maior risco cardiovascular associado a maior PP, em pacientes de 50 a 79 anos de idade, além da importância da PAD baixa nessa associação. 3 Além dos fatores mencionados, deve-se pesquisar lesões em órgãos-alvo (alterações em fundo de olho, hipertrofia de VE, aterosclerose periférica e renal) e avaliar a possibilidade de HAS secundária. São fatores suspeitos: 193 a) HAS de instalação abrupta ou piora aguda b) Sopro abdominal c) HAS resistente a três ou mais fármacos d) Aumento da creatinina acima de 30% com o uso de IECA ou de BRA e) Doença aterosclerótica sistêmica em dislipidêmicos e fumantes f) Edema pulmonar hipertensivo recorrente g) Feocromocitoma e hiperaldosteronismo devem ser adequadamente investigados com exames mais específicos pois, embora menos frequentes em idosos, uma vez diagnosticados e tratados, podem levar à cura do paciente. Entre as causas secundárias deHAS, destacam-se insuficiência aórtica (IAo), hipertireoidismo, aterosclerose renovascular, uso de fármacos que elevam a pressão, como: anti-inflamatórios não hormonais, anti-histamínicos, descongestionantes, corticosteroides, IMAO, ADT. 5.1.2. Peculiaridades da Investigação Clínico-Laboratorial A investigação clínico-laboratorial tem como objetivos confirmar elevação da PA, identificar causas da HAS, lesões em órgão-alvo, doenças associadas e estratificar risco cardiovascular. Além de história clínica, testes de cognição e exame físico, incluindo IMC e circunferência abdominal, deve-se realizar: a) ECG de repouso. b) Exame de urina (bioquímica e sedimento). c) Exames de sangue: hemograma, creatinina, potássio, glicemia de jejum, glicohemoglobina, colesterol total e frações, triglicerídeos, ácido úrico. Níveis sanguíneos de creatinina em idosos podem ser normais, apesar da queda da função renal. Este fato decorre da perda progressiva da massa muscular, principal determinante da produção de creatinina. Assim, níveis de creatinina > 1,5 mg/dL são considerados anormais em idosos. A fórmula mais utilizada para cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) é a de Cockroff-Gault (mL/min): (140 – idade) × peso (kg)/creatinina plasmática (mg/dL) × 72 para homens e 0,85 para mulheres. Interpretação: função renal normal, > 90 mL/min; disfunção renal leve, 60 a 90 mL/min; disfunção renal moderada, 30 a 60 mL/min; disfunção renal grave, < 30 mL/min. 676