ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 A polifarmácia é extremamente comum nesse contexto, com grande impacto das interações medicamentosas, taxas mais elevadas de efeitos adversos e má adesão; portanto, programas multidisciplinares e de adesão mostraram-se úteis nesse grupo de pacientes. 182 O próprio exercício em comparação comos cuidados habituais, emdoentes idosos com ICFEr e classes funcionais II e III da New York Heart Association (NYHA), mostrou-se seguro, sem aumento de mortalidade e hospitalizações, com melhora do teste de caminhada. 183 Os objetivos do tratamento farmacológico da IC são: redução de mortalidade e internação; melhora da capacidade funcional e qualidade de vida; e inclui o uso de IECA, BRA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona. Os idosos têm sido frequentemente excluídos ou sub-representados nos estudos realizados em pacientes com IC. 184 Vários ensaios marcantes demonstraram a eficácia dos IECA em pacientes mais jovens (média de idade 60/66 anos), porém uma análise de subgrupos do estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) demonstrou maior redução do risco em pacientes > 65 anos quando comparada ao grupo mais jovem. 184 Os BRA foram pouco avaliados em pacientes idosos, porém em subanálise do estudo Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM- Alternative), com 23,3% da população do estudo em idade ≥ 75 anos, demonstraram-se benefícios semelhantes aos relatados para o grupo geral. 185 Quanto aos betabloqueadores, metanálise recente de 12.719 pacientes não encontrou diferença no benefício entre aqueles definidos como “idosos” nos ensaios constituintes e seus homólogos mais jovens. Importante ressaltar que o paciente mais velho nos ensaios individuais analisados tinha 71 anos de idade. 5 O Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) demonstrou a eficácia do nebivolol em pacientes > 70 anos de idade com ICC. Subanálise do estudo Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) evidenciou que os betabloqueadores podem estar associados a efeitos benéficos em pacientes ≥ 75 anos de idade. 186,187 O registro Euro HF I sugeriu que o uso de IECA e/ou betabloqueadores está associado a redução significativa na mortalidade a curto prazo em octogenários. No entanto, o Euro HF Survey II não mostrou melhora na mortalidade em um ano com o uso de betabloqueadores, possivelmente relacionado ao maior número de pacientes idosos com ICFEp neste estudo. 188 Nos estudos mais importantes com antagonistas da aldosterona [ Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) e Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study [EPHESUS]) a idade média dos pacientes era de, respectivamente, 67 e 64 anos. No entanto, seu uso em idosos deve ser cuidadosamente monitorado em função da disfunção renal e da interação medicamentosa subjacente. No estudo Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure (PARADIGM) a hipotensão sintomática em pacientes > 75 anos de idade foi mais frequente no grupo sacubitril/valsartana (18%) contra 12% grupo enalapril. 189 Em suma, as orientações atuais recomendam uma abordagem terapêutica semelhante à aplicada aos mais jovens para o tratamento da IC, com cuidado para interações e tolerabilidade. 176,190 4.3. Recomendações Gerais na Insuficiência Cardíaca no Idoso Métodos complementares diagnósticos em ICC no idoso Classe de recomendação Nível de evidência Eco transtorácico recomendado para avaliação de estrutura e função com IC e estabelecer o diagnóstico de ICFEr e/ ou ICFEp I C Eco transtorácico recomendado para avaliação para candidatos a ressincronização/CDI I C Repetir avaliação de função ventricular e medidas de remodelamento estrutural em pacientes com ICC e mudança de estado clínico ou em caso de descompensação I C RM com realce tardio deve ser considerada em pacientes com miocardiopatia dilatada para diferenciar entre etiologia isquêmica e não isquêmica IIa C RM recomendada na caracterização de tecido cardíaco na suspeita de miocardite, amiloidose, sarcoidose, miocárdio não compactado I C Exames de imagens de estresse não invasivos (ressonância, eco, SPECT, PET) na avaliação de isquemia miocárdica e viabilidade em pacientes com DAC e ICC antes de decisão de revascularização IIb B Cinecoronariografia recomendada em pacientes com ICC e angina para diagnóstico de DAC I C Angiotomografia coronária em pacientes com ICC e probabilidade pré-teste indicando risco baixo ou intermediário e em pacientes com exames não invasivos de estresse sugestivos de DAC com objetivo de excluir exames invasivos IIb C Hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina ( clearance ), função hepática, glicose, hemoglobina glicosilada, TSH, ferritina I C Peptídios natriuréticos IIa C Eletrocardiograma recomendado para avaliação e ritmo, frequência cardíaca, morfologia e duração do QRS I C Radiografia de tórax recomendada para excluir alterações pulmonares. Nos quadros de descompensação aguda para detectar edema/congestão pulmonar I C 673