ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 Pacientes com 50% ou mais de obstrução de carótida são considerados de alto risco para eventos coronários. 111 Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência Pesquisa de aterosclerose subclínica I C 1.11.6.1 Índice Tornozelo-Braquial A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) está fortemente relacionada a eventos coronários e pode ser avaliada pelo ITB, um exame de baixo custo e fácil aplicabilidade. ITB < 0,9 associa-se positivamente a maior número de eventos coronarianos e morte de etiologia cardiovascular e sua indicação se aplica sempre que existirem alterações no exame clínico sugestivas de doença arterial periférica, bem como para descartar claudicação intermitente (grau de recomendação IIa, nível de evidência C). As recomendações de recentes diretrizes americanas destacam a associação forte e consistente de idade avançada com prevalência e incidência de DAOP. A idade > 70 anos é um FR independente para o desenvolvimento de DAOP envolvendo as extremidades inferiores, a despeito de outros fatores de risco, com taxas de prevalência > 20% em homens e mulheres nessa faixa etária. Dado o forte efeito da idade na prevalência de DAOP, as diretrizes endossam o ITB como uma recomendação de Classe I (nível de evidência C). 112 1.12. Doença de Aorta e de Carótidas 1.12.1. Aneurisma de Aorta Torácica A valva aórtica bicúspide (VAB) é a modalidade mais frequente de cardiopatia congênita (1% a 2%), e pode cursar com aneurisma de aorta torácica (AAT) de alto risco para sofrer expansão. Até 50% dos pacientes com VAB desenvolvem dilatação da aorta ascendente. Entre os fatores que contribuem para a progressão do AAT na presença de HAS estão a obesidade e o aumento da idade. Como essas três condições frequentemente se apresentam juntas no idoso, o AAT tem sido subdiagnosticado nessa faixa etária. Estima-se que o AAT esteja presente em pelo menos 3% a 4% dos idosos. Pacientes com AAT encontram-se em prevenção primária. Uma das complicações do AAT é a dissecção aguda, que tem frequência duas vezes maior no homem que na mulher. No entanto, a ruptura é responsável por 60% das mortes atribuídas ao AAT. As diretrizes atuais consideram que o ponto de corte para indicação de cirurgia no AAT ascendente é 5,5 cm para pacientes sem Marfan ou VAB, e 5,0 cm na presença dessas duas últimas condições clínicas (Tabela 7). AAT com diâmetro ≥ 4 cm requer mensuração anual, preferencialmente por meio de angiotomografia (padrão-ouro, mas sujeito a radiação) ou angiorressonância magnética. A partir de 5 cm, no AAT não genético, a mensuração deve ser semestral. O ecocardiograma tende a subestimar o calibre da aorta. 113-116 A mortalidade da cirurgia eletiva do AAT em centros altamente especializados é de 2,9%. O risco de AVE ou paraplegia é bem maior na aorta descendente. Nesse último território, a opção pela intervenção endovascular, com colocação de stent, apresenta menor risco de paraplegia. 1.12.2. Aneurisma de Aorta Abdominal O aneurisma de aorta abdominal (AAA) acomete preferencialmente pessoas idosas (≥ 65 anos), e é de natureza aterosclerótica; desse modo, o AAA posiciona o paciente na prevenção secundária. O AAA tem no tabagismo seu principal fator etiológico, e é 3 a 5 vezes mais frequente no fumante do que no não fumante. O AAA é também comum no paciente com doença arterial periférica (DAP). 115 OAAA é encontrado em 1,3% dos homens com idade entre 45 e 54 anos, e em 12,5% daqueles na faixa etária entre 75 e 84 anos. Nas mulheres, a prevalência máxima foi de 5,2% nas idosas, sendo de 0% nas jovens. Provavelmente, o fato de o homem fumar bem mais que a mulher contribua para essa marcante diferença de prevalência por faixa etária entre os gêneros. Todavia, a evolução e o prognóstico do AAA são piores no sexo feminino. 113-115 Recomenda-se a avaliação discriminativa inicial por meio da ultrassonografia, principalmente para pacientes do sexo masculino que tenham sido fumantes, a partir da idade de 65 anos. Caso o resultado seja normal, não há necessidade de reavaliação periódica. 113-115 AAA com diâmetro ≥ 4 cm requer mensuração anual, que pode ser feita apenas por ultrassonografia abdominal, a qual, nesse território, apresenta excelentes sensibilidade e especificidade. A partir de 5 cm, o rastreamento deve ser semestral. O ponto de corte para indicar a intervenção é 5,5 cm. A cirurgia a céu aberto tem maior risco, mas apresenta maior durabilidade, e deve ser indicada preferencialmente para indivíduos mais jovens, com maior expectativa de vida. A intervenção endovascular tem evoluído bastante e deve ser indicada preferencialmente para pacientes mais idosos ou considerados de alto risco cirúrgico. 113-116 1.12.2.1. Carótidas Não existe evidência sólida da eventual vantagem do tratamento intervencionista sobre o controle clínico intensivo dos FR cardiovasculares, especialmente se considerarmos o uso de estatinas de última geração em doses plenas, embora muitos serviços optem pelo tratamento agressivo, apenas com base em registros e na opinião de especialistas.117,118 A ultrassonografia de carótidas está indicada de rotina apenas para pacientes que tenham sofrido AVE/ataque isquêmico transitório (AIT), ou ainda quando for identificada, ao exame físico, diminuição, ausência ou assimetria de pulso, ou sopro carotídeo. Tabela 7 – Diâmetro a partir do qual a cirurgia de aneurisma de aorta está indicada, de acordo com as diretrizes atuais Aorta Marfan/VAB Não Marfan Ascendente 5,0 cm 5,5 cm Descendente 6,0 cm 6,5 cm VAB: valva aórtica bicúspide. 663