ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 máximas das estatinas não são suficientes para se atingirem as metas preconizadas de LDL-c, pode-se associar a ezetimiba às estatinas (grau de recomendação IIb, nível de evidência B). 88 Na hipertrigliceridemia, empregam-se os fibratos (se não houver calculose biliar e insuficiência renal). Fibratos e estatinas podem ser associados se houver dislipidemia mista (LDL-c e triglicerídeos elevados), principalmente com HDL-c reduzido (grau de recomendação IIb, nível de evidência D). 88 Nas dislipidemias secundárias, o cuidado fundamental é o tratamento da doença desencadeante e a substituição ou retirada de medicamentos indutores. Devemos lembrar que os idosos, em geral, utilizam outros fármacos metabolizados no citocromo P450 (CYP450) com possibilidade de interação com os hipolipemiantes, alterando sua concentração sérica (grau de recomendação IIb, nível de evidência D). 88 1.10. Depressão e Doença Cardiovascular Depressão e ansiedade são altamente prevalentes em indivíduos com DAC e outras DCV. Têm sido consideradas ainda fatores de risco independentes para DAC e DCV, além de alterarem a sua história natural. 89,90 A depressão é desproporcionalmente mais frequente entre pacientes portadores de DAC, com prevalência entre 20% e 40%. Relata-se ainda que a depressão está associada prospectivamente a um risco aumentado de desenvolvimento de DAC durante a vida, 91,92 inclusive IAM 93 e mortalidade. 94 Estudo de seguimento por 60 meses de 158 pacientes que sofreram IAM revelou que a depressão maior era preditor significativo de mortalidade e eventos cardíacos adversos. 95 Efeitos colaterais dos antidepressivos sobre o sistema cardiovascular foram relatados, incluindo bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão, hipotensão ortostática (HO), alterações no ECG, alterações eletrolíticas, redução da condução cardíaca e arritmias e morte súbita cardíaca. 96 1.10.1.Tratamento da Depressão e da Ansiedade na Doença Cardiovascular Os antidepressivos de primeira geração incluem IMAO e antidepressivos tricíclicos (ADT)/tetracíclicos (ATC); os antidepressivos de segunda geração incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação seletiva de norepinefrina (IRSN) e antidepressivos atípicos. 89,96 IMAO (fenelzina, tranilcipromina, moclobemida, selegilina etc.) – Embora sejam eficazes, apresentam vários efeitos colaterais desfavoráveis, principalmente HO, taquicardia e crises hipertensivas, estas últimas associadas inclusive a AVE e dissecção aguda da aorta e, portanto, devem ser evitados nos pacientes com DAC. 89,96 ADT (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clomipramina, doxepina, maprotilina etc.) – Seus efeitos colaterais cardiovasculares são bastante reconhecidos: aumento da FC, HO, retardo da condução cardíaca e incremento da variabilidade do intervalo QT. 89,97 Tais efeitos, que foram relatados não só em pacientes com DCV mas também em pessoas sem antecedentes de doenças cardíacas, somados à sua ação anticolinérgica, tornam esta classe inapropriada para tratamento de depressão em pacientes idosos. 96 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina etc.) – São considerados os medicamentos de escolha no tratamento da depressão e ansiedade na maioria dos casos devido a seu perfil de segurança aceitável e maiores margens de níveis não tóxicos em comparação com outras classes de antidepressivos. 89,96 Com relação à eficácia dos ISRS na diminuição dos sintomas depressivos, todas as metanálises de indicadores selecionados mostraram que antidepressivos são mais eficazes que placebo. 98 Os ISRS podem causar prolongamento do intervalo QT (relatado principalmente com fluoxetina e citalopram), mas geralmente não levam a arritmias com risco à vida em doses terapêuticas. Entre os ISRS, o citalopram parece ser mais cardiotóxico (distúrbios de condução e arritmias).96 A maioria dos casos do prolongamento de intervalo QT e subsequente torsade de pointes (TdP) induzidos por ISRS são observados em pacientes com vulnerabilidades subjacentes como a síndrome QT longo congênito, IAM recente, hipocalemia, hipomagnesemia, ou em caso de sobredosagem da substância. 96 Nesta classe há algumas evidências de que o escitalopram e a sertralina tenham o melhor equilíbrio entre eficácia e aceitabilidade para o tratamento farmacológico da depressão em pacientes cardíacos. 99 Em resumo, os ISRS provavelmente não causam efeitos adversos quando utilizados nas dosagens recomendadas e tem se sugerido que eles possam trazer alguns benefícios para o sistema cardiovascular por intermédio de mecanismos complexos, como menores taxas de IAM em comparação com os outros tipos de antidepressivos, particularmente ADT. 96 Como ainda não há orientação clínica robusta, os pacientes devem ser individualizados em relação aos seus potenciais riscos e benefícios e estudos adicionais são necessários para verificar o perfil preciso de segurança cardiovascular. 96 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN) (venlafaxina, desvenlafaxina, reboxetina, duloxetina etc.) – A venlafaxina está associada a cardiotoxicidade grave apenas se administrada em altas doses. A falência ventricular esquerda, mesmo em pacientes sem história de DCV prévia, também é relatada na literatura. 89,96 É recomendado que a pressão arterial (PA) de pacientes que fazem uso de ISRSN (particularmente venlafaxina) seja monitorada, visto que a elevação desta tem sido relatada em estudos epidemiológicos. 96 Antidepressivos atípicos (mirtazapina, agomelatina, nefazodona, trazodona, etc.) – Mirtazapina em altas doses pode causar hipotensão e afetar a FC. Trazodona tem mínima atividade colinérgica, pode causar HO e, em excesso, prolongamento do QT e retardo da condução atrioventricular. 96 Além do tratamento farmacológico, são indicadas psicoterapia e prescrição de terapias não medicamentosas que melhorem o prognóstico e a qualidade de vida do paciente, além de diminuir os riscos da evolução da DAC e da DCV, como atividade física, principalmente o exercício aeróbico e a reabilitação cardíaca. 89,99 661