ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 cardiovascular no idoso é melhorar ao máximo sua capacidade funcional. Esses objetivos são alcançados por meio de programas que visam aumentar a capacidade aeróbica, a força muscular e a flexibilidade. 72,79-82 A quantidade de atividade física deve ser individualizada, considerando as comorbidades e peculiaridades de cada paciente. 73,74,79 O idoso deve despender tempomaior de aquecimento pré- atividade e esfriamento pós-atividade. A fase de aquecimento inclui exercícios de flexibilidade e movimentação, que facilitam a biomecânica musculoesquelética. A fase de esfriamento pós-exercícios permite a dissipação gradual do calor corporal e a consequente vasodilatação periférica. Lesões musculoesqueléticas podem ser diminuídas evitando-se atividades de alto impacto, como corrida e pulo. Maior vigilância em atividades com uso de pesos livres, pois o risco de acidentes existe, especialmente em idosos menos habilitados ou mais fragilizados. 72,80 Caminhar em intensidade rápida é uma excelente forma de obter condicionamento físico, com aumento gradual do passo e da distância percorrida. 81 Os idosos devem ser orientados a reduzir a intensidade do exercício em dias úmidos ou quentes, pois o fluxo sanguíneo da pele diminui com o envelhecimento, com consequente menor eficiência da sudorese e da regulação térmica. 77 Recomenda-se também a prática de exercícios de resistência pelo menos duas vezes por semana. A avaliação da pré-participação deve ser iniciada pela história e pelo exame clínico focado nas peculiaridades dessa população que, frequentemente, é portadora de doença aterosclerótica silenciosa. A investigação complementar deve ser orientada pelos dados clínicos, evitando custos elevados, por vezes proibitivos e desestimulantes para a prática de exercício físico. O eletrocardiograma (ECG) de repouso no idoso apresenta limitada aplicação como exame de pré- seleção para atividade física. O TE deve ser realizado, se possível, em todo idoso antes de iniciar atividade física. A prevalência da doença coronariana aumenta com a idade, assim, a justificativa para o TE nessa população pode ser até maior do que na população adulta geral. 72,79,80 O TE é um procedimento no qual o paciente é submetido a um esforço programado e individualizado, com a finalidade de se avaliarem as respostas clínica, metabólica, hemodinâmica, autonômica, eletrocardiográfica e, eventualmente, ventilatória ao exercício. Nos idosos são utilizados protocolos modificados para realização do TE. 79 Naqueles com contraindicações para realização do TE, deve-se realizar ecocardiograma de estresse ou exame cintilográfico. O Holter é utilizado na estratificação de risco em idosos portadores de arritmias detectadas no ECG ou no TE, bem como naqueles com história de síncope. 72,82 A adesão à atividade física nesse grupo de pessoas tem sido cada vez mais positiva. É preciso sempre pensar que um processo patológico ativo ou latente pode estar presente no indivíduo idoso e que o TE pode contribuir para essa definição. 83,84 Recomendações Grau de recomendação Nível de evidência Exame clínico e eletrocardiograma I C Ecocardiograma, teste de esforço ou cintilografia miocárdica em paciente de médio risco ou em exercício moderado a intenso IIa C Exercício físico I A Exercícios de resistência IIa C 1.9. Dislipidemias em Idosos Nos idosos, dislipidemias são diagnosticadas frequentemente, principalmente em mulheres, pois os níveis de LDL-c tendem a subir com o avançar da idade, principalmente após a menopausa, enquanto, nos homens, os níveis de LDL-c tendem a diminuir após 55 anos de idade. Ao contrário dos adultos jovens, dislipidemias primárias de novo são raras, sendo mais frequentes as dislipidemias secundárias ao hipotireoidismo (principalmente nas mulheres), diabetes melito, intolerância à glicose, síndrome nefrótica, obesidade, alcoolismo ou uso de medicamentos, como diuréticos tiazídicos e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos. 85 Em relação ao tratamento, sendo os idosos muitas vezes já de alto risco (devido ao fator idade), na abordagem da dislipidemia deve-se levar mais em consideração, quando da decisão terapêutica, o bom estado geral e mental do paciente, suas condições socioeconômicas, o apoio familiar, as comorbidades presentes e o uso de outros fármacos que irão influenciar a adesão e a manutenção da terapêutica. Orientação não farmacológica deve obedecer aos mesmos princípios da indicada para adultos jovens, observando-se mais cuidadosamente as necessidades de aporte calórico, proteico e vitamínico e as condições físicas para a prática de exercícios (recomendação I, evidência B). Deve-se reiterar o abandono dos hábitos de fumar e de ingestão excessiva de bebidas alcoólicas. Após 90 dias, não havendo resposta, fármacos podem ser indicados, tomando-se como precaução: (1) iniciar sempre com doses mais baixas e aumentar, se necessário, progressivamente; (2) analisar a relação custo/benefício; e (3) verificar a existência de condições socioeconômicas para a manutenção do tratamento em longo prazo e a realização de exames clínicos e laboratoriais periódicos, devido à maior probabilidade de efeitos colaterais e de interações medicamentosas. 85 Para a hipercolesterolemia, as estatinas são a primeira escolha. 86 A tolerância é boa, não há maior incidência de efeitos indesejáveis, embora dores musculares, cãibras, fraqueza, por vezes confundidas com doença osteomuscular, possam ocorrer, mesmo com doses baixas. Evidências da análise de subgrupos de estudos de prevenção primária e secundária e o estudo Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease (PROSPER), 87 especialmente delineado para idosos com ou semmanifestação prévia de aterosclerose, demonstraram os benefícios do tratamento para essa faixa etária: redução de eventos coronários (recomendação IIa, evidência B), AVE (grau de recomendação IIa, nível de evidência B), preservação de funções cognitivas (grau de recomendação IIb, nível de evidência B). Quando as doses 660