ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Diretriz Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):600-648 ventricular ou o dano vascular definitivo da circulação pulmonar. Parece consenso que o período adequado seja entre a 22ª e a 30ª semanas gestacionais. 190 8.3. Valvoplastia Aórtica A valvoplastia aórtica tem como objetivo mudar a história natural da estenose valvar aórtica crítica, permitindo a manutenção da função e das dimensões do ventrículo esquerdo adequadas para a fisiologia biventricular ao nascimento ou após seu processo de reabilitação. A principal hipótese que suporta a iniciativa deste procedimento é a de que, aliviando- se a via de saída do ventrículo esquerdo, reduz-se o processo evolutivo do dano miocárdico que vinha se estabelecendo, facilitando o crescimento desta câmara e melhorando sua função miocárdica. Esta hipótese foi baseada em estudos animais, em que se observaram o impacto das alterações de carga e as condições de fluxo sobre o miocárdio em desenvolvimento, o que leva a condições anormais do crescimento e da função cardiovascular. 204-209 Segundo trabalho publicado por McElhinney et al., 195 existem aspectos anatomofuncionais preditivos de sucesso técnico e evolução para circulação biventricular pós-natal baseados na experiência de 70 valvoplastias aórticas fetais realizadas por seu grupo. 8 Estes critérios estão expostos na tabela 8.2. Há evidências de que a transição de um ventrículo esquerdo normal para a SHCE no feto com EAo crítica quase sempre ocorra no segundo ou terceiro trimestre de gestação. 210 Um aspecto interessante observado pelos autores é que o crescimento progressivo das estruturas esquerdas durante a vida fetal e primeira infância pode resultar, eventualmente, em correção biventricular ainda no primeiro ano de vida, aplicando-se estratégia que se inicia com a valvoplastia aórtica fetal, continua-se com o procedimento híbrido neonatal, associado ou não a nova abertura da valva aórtica com balão ou operação de Norwood, com manutenção de um forame oval parcialmente restritivo e comissurotomia aórtica. Este manejo tem como objetivo funcionar como uma ponte para correção biventricular após o processo denominado reabilitação do VE. 189,201,211,212 Embora alterações da função diastólica possam ser um problema neste grupo de pacientes, acredita-se que seja melhor do que a morbidade e a mortalidade inerentes à correção univentricular a médio e longo prazo. 213 8.4. Estenose Aórtica Crítica com Átrio Esquerdo Gigante Trata-se de um grupo cuja apresentação clínica da EAo crítica é bem particular e grave, em que, além da obstrução na via de saída do VE, existe significativo comprometimento da valva mitral, com dilatação do seu anel, resultando em insuficiência mitral e dilatação gigante do AE. Geralmente, o forame oval é bastante restritivo ou o septo interatrial é intacto, e existe fibroelastose endocárdica do VE, que compromete também o aparelho subvalvar mitral. A maioria dos fetos com esta apresentação anatômica encontra-se com algum grau de hidropisia fetal, com alto risco de óbito intraútero ou desencadeamento de trabalho de parto prematuro com óbito neonatal imediato. Esta doença parece ser o pior espectro da valva mitral em arcada, em que as cordas tendíneas se apresentam fusionadas e encurtadas. Acredita-se que este complexo anatômico tenha comprometimento primário das valvas mitral e aórtica, associado à fibroelastose endocárdica, levando à dilatação das câmaras esquerdas. A restrição ao fluxo esquerdo-direito no plano atrial contribui para o aumento importante do AE, que Tabela 8.2 – Critérios para sucesso técnico (critérios iniciais) e que indicam potencial evolução para correção biventricular pós-natal (critérios modificados) Critérios iniciais (todos devem estar presentes) Critérios modificados* Escore Z do VE (eixo longo) > -2 Estenose ou atresia aórtica (obrigatório) Disfunção sistólica do VE capaz de gerar gradiente por meio da valva ≥ 10 mmHg ou ≥ 15 mmHg pelo jato de insuficiência mitral Escore Z do eixo longo do VE > -2 (obrigatório) Escore Z do anel mitral > -3 Associar pelo menos, 4 dos 5 seguintes parâmetros: • escore Z do eixo longo do VE > 0; • escore Z do eixo curto do VE > 0; • escore Z do anel aórtico > -3,5; • escore Z do anel mitral > -2; • gradiente sistólico através da valva aórtica ou VE-AE pela insuficiência mitral ≥ 20 mmHg AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo. * Fonte: Modificado de McElhinney et al. 195 640