ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Diretriz Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):600-648 período, ocorreram 207.323 nascimentos vivos, sendo a amostra representativa de 7,75% dos nascimentos. 79 Estudos experimentais mostram que a constrição ductal fetal resulta em aumento da camada média da artéria pulmonar, o que gera aumento secundário da resistência vascular pulmonar intrauterina. 80 Assim, a maioria dos estudos sobre hipertensão pulmonar persistente do neonato baseia-se no modelo experimental de constrição ductal fetal induzida pela administração de indometacina. 81 Constrições ductais moderadas ou crônicas levam à hipertensão pulmonar por aumento da camada média e pela consequente constrição arterial pulmonar. O aumento sustentado da pós-carga ventricular direita é capaz de levar a alterações morfológicas, funcionais e histológicas no miocárdio do ventrículo direito. 82 A disfunção ventricular de casos relacionados ao uso materno de medicamentos pode ser completamente revertida após sua suspensão. No entanto, a persistência da disfunção pode até mesmo conduzir a isquemia miocárdica com disfunção papilar. 80,83,84 A disfunção cardíaca fetal é descrita como uma das características do fechamento ductal fetal e, em casos graves, interrupção da gestação por antecipação do parto deve ser considerada, quando já atingida a maturidade fetal. 85 A evolução clínica pós-natal depende da severidade da insuficiência ventricular direita intrauterina e da resposta ao aumento da resistência vascular pulmonar. 86 O prognóstico a longo prazo é incerto, porém, em casos de evolução favorável inicial, geralmente não existem complicações crônicas. Todavia, após a ocorrência de insuficiência cardíaca fetal, as alterações funcionais podem persistir durante todo o período neonatal, até mesmo nos casos de evolução benigna. O diagnóstico ecocardiográfico de constrição ductal fetal é baseado na presença de fluxo turbulento no ducto, com aumento da velocidade sistólica (> 1,4 m/s), aumento da velocidade diastólica (> 0,3 m/s) e redução do índice de pulsatilidade (IP) (< 2,2). Na primeira publicação, o ponto de corte do IP era 1,9, 87 porém estudos recentes têm considerado um limiar maior. 78,88 Com o aumento da pós-carga secundária à constrição ductal, o coração apresenta sinais de crescimento em estágios mais precoces, resposta hipertrófica, com hiperplasia (sendo substituída por apoptose), aumento da proporção das câmaras direitas, aumento da relação entre a artéria pulmonar e a aorta, e abaulamento do septo interventricular para o ventrículo esquerdo. 89,90 É importante salientar que o diagnóstico de constrição ductal e a avaliação de sua gravidade não podem ser estabelecidos unicamente em termos de variáveis categóricas, tipo “sim” ou “não”, mas baseiam-se em variáveis contínuas, com um espectro de repercussão (leve, moderada ou grave) que pode ser sumarizado na tabela 6.1. Sendo assim considera-se: Constrição leve: 3 a 7 pontos, sendo obrigatórios os três primeiros. Constrição moderada: 8 a 14 pontos, sendo obrigatórios os três primeiros Constrição grave: > 15 pontos, sendo obrigatórios os três primeiros Como o efeito vasoconstritor do ducto arterioso é dose-dependente, 91 são comuns o desaparecimento das alterações hemodinâmicas e o não desenvolvimento de disfunção cardíaca fetal/neonatal após a suspensão das substâncias constritoras. 89,92-95 Até mesmo em casos severos de constrição ductal após uso de drogas inibidoras das PG, sua suspensão reduz as velocidades siatólica e diastólica ductais, com melhora das alterações hemodinâmicas. 89 Não está relatada reversão espontânea da constrição ductal importante, sem a retirada do fator causal. Tabela 6.1 – Critérios diagnósticos e classificação segundo a gravidade da constrição ductal Critérios 1 ponto cada 2 pontos cada 3 pontos cada Velocidade sistólica, m/s* 1,40-1,69 1,70-1,99 ≥ 2,00 Velocidade diastólica, m/s* 0,30-0,34 0,35-0,39 ≥ 0,40 Índice de pulsatilidade* 2,2-2,1 2,0-1,9 ≤ 1,8 Relação VD/VE 1,30-1,59 1,60-1,79 ≥ 1,80 Relação AP/AO 1,30-1,59 1,60-1,79 ≥ 1,80 Abaulamento septal para a esquerda 0- +/4 ++/4 +++/4 - ++++/4 Regurgitação tricúspide 0 - +/4 ++/4 +++/4 - ++++/4 AO: aorta; AP: artéria pulmonar; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo. 621