ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Diretriz Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):600-648 O primeiro passo para a análise cardíaca fetal é a identificação da coluna. Oposta à coluna, está a parede anterior do tórax ou esterno. Abaixo deste, está o ventrículo direito, que se caracteriza pela banda moderadora e pela valva tricúspide, implantada alguns milímetros mais próxima do ápice. Retornando à coluna, a aorta descendente é vista anteriormente como um círculo no mediastino e, à sua frente, está o átrio esquerdo (AE). A identificação do AE é feita pela proximidade com a coluna vertebral e a movimentação característica da válvula do forame oval. As outras estruturas intracardíacas então podem ser analisadas, como o átrio direito e o ventrículo esquerdo, que devem ter dimensões semelhantes às câmaras contralaterais. As valvas atrioventriculares devem ser analisadas em relação à dinâmica e ao tamanho dos anéis valvares. Resumindo, devemos iniciar a análise da projeção de quatro câmaras pelos seguintes pontos de referência: • Coluna. • Aorta descendente em corte transverso. • AE, identificado como o mais próximo da aorta descendente, com a válvula do forame oval movimentando-se em seu interior. • Ventrículo à direita, componta “preenchida” por um músculo, que é a bandamoderadora do ventrículo direito. • Existem dois átrios de tamanhos aproximadamente iguais. • Existem dois ventrículos de tamanhos, espessura e contratilidade aproximadamente iguais (o ventrículo direito pode parecer discretamente maior). • Os septos atrial e ventricular encontram as valvas atrioventriculares no centro do coração, lembrando a imagem de uma cruz − a “ crux cordis ”. • O septo interventricular deve ter aspecto íntegro e fazer um ângulo de aproximadamente 45º com a linha média. • Duas valvas atrioventriculares com orifício de abertura iguais. A inserção do folheto septal da valva tricúspide é mais próxima do ápice cardíaco, resultando em uma diferença mínima no nível de implantação. Às vezes, esta diferença de implantação é bem difícil de ser observada, resultando em uma grande dificuldade de se excluir o diagnóstico de defeito do septo atrioventricular com valva única. • O septo interatrial pode ser visto com o forame oval e sua válvula, basculando dentro do AE. • A chegada das veias pulmonares no AE deve ser identificada pelo bidimensional e confirmada pelo Doppler colorido ou Power Doppler. A falha na obtenção de uma projeção de quatro câmaras normal durante o ultrassom obstétrico é indicação absoluta de realizar o ecocardiograma fetal pelo especialista em Cardiologia Fetal. Embora a projeção de quatro câmaras tenha grande valor no rastreamento da normalidade ao evidenciar o tamanho proporcional entre as câmaras cardíacas, por não passar pela aorta e artéria pulmonar, ela não define cardiopatias do tipo transposição das grandes artérias, tetralogia de Fallot (T4F), tronco arterioso comum, entre outras. Nas tabelas 2.2 e 2.3, encontram-se dispostas as cardiopatias comumente associadas com a projeção de quatro câmaras normal e anormal, respectivamente. 2.2.3. Etapa 3 – 3º Andar: Via de Saída do Ventrículo Esquerdo As vias de saída com suas respectivas artérias são visualizadas a partir da projeção de quatro câmaras, basculando-se o transdutor em direção ao polo cefálico do feto. A primeira via de saída encontrada por esta manobra é a de saída do ventrículo esquerdo Tabela 2.2 – Cardiopatias comumente associadas com posição de quatro câmaras normal Tetralogia de Fallot Transposição das grandes artérias Tronco arterioso comum Anomalias do arco aórtico Estenose valvares aórtica e pulmonar leves Comunicações interventriculares perimembranosas Tabela 2.3 – Cardiopatias comumente associadas com posição de quatro câmaras anormal Atresias das valvas mitral e aórtica Atresias das valvas tricúspide e pulmonar Anomalia de Ebstein/ displasia da valva tricúspide Defeito do septo atrioventricular Comunicações interventriculares grandes Ventrículo único Estenoses das valvas aórtica e pulmonar graves Coartação da aorta Drenagem anômala total de veias pulmonares Cardiomiopatias Tumores cardíacos 606