ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Carta ao Editor Mesquita e da Cruz Comentários sobre o estudo de perfusão miocárdica em obesos Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):597-599 1. Dippe Jr T, Leinig C, Cerci RJ, Lafitte A, Stier Jr AL, Vítola JV. Study of myocardial perfusion in obese individuals without known ischemic heart disease. Arq Bras Cardiol. 2019;112(2):121–8. 2. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Després J. Overview of epidemiology and contribution of obesity to Cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):369–81. 3. Afshin A, Forouzanfar MH, ReitsmaMB, Sur P, Estep K, Lee A, et al;The GBD 2015Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017;377(1):13–27. 4. Lim SP, Arasaratnam P, Uk M, Chow BJ, Beanlands RS. Obesity and the challenges of noninvasive imaging for the detection of coronary artery disease. Can J Cardiol. 2015;31(2):223–6. 5. HuebW.Singlephotoncomputedtomography-myocardialperfusionscintigraphy. Diagnostictoolanticipatingthedisease.ArqBrasCardiol2019;112(2):129. 6. Knuuti J, Ballo H, Juarez-orozco LE. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39(35):3322–30. 7. Einstein AJ, BermanDS, Min JK, Hendel RC, Gerber TC, Carr JJ, et al. Patient- centered imaging: shared decision making for cardiac imaging procedures with exposure to ionizing radiation. J AmColl Cardiol. 2014;63(15):1480–9. 8. Maron DJ, Hochman JS, Brien SMO, O’Brien SM, Reynolds HR, Boden WE,et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) Trial: Rationale and Design. AmHeart J. 2018 July;201(124):124-35. Referências Carta-resposta Em relação ao nosso artigo, 1 gostaríamos de fazer algumas considerações sobre a carta enviada ao editor, encaminhada pela Universidade Federal Fluminense (UFF), bem como, o minieditorial escrito pelo Dr. Whady Hueb. 2 Embora o índice de massa corporal (IMC) correlaciona‑se com o percentual de gordura corporal na maioria dos indivíduos, este índice apresenta limitações amplamente conhecidas. 3-5 Por outro lado, grandes estudos de coorte, prospectivos e observacionais, como o estudo de Framingham 6 e o Nurse’s Health Study, 7 utilizaram o IMC como parâmetro diagnóstico para obesidade, demonstrando uma relação quase linear entre o IMC e risco de doença arterial coronariana (DAC), a partir de um valor igual ou maior que 25kg/m 2 . A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza o IMC para o diagnóstico e classificação da obesidade. 8 Em nosso estudo, 1 que avaliou 5.526 pacientes obesos submetidos à cintilografia de perfusão miocárdica, uma das maiores amostras já publicadas na literatura mundial, 29,7% dos indivíduos estudados apresentavam IMC igual ou maior que 35 kg/m 2 . Em relação ao questionamento dos colegas da UFF, ressaltamos nas limitações do artigo que nossos pacientes não foram submetidos às técnicas de correção de atenuação de forma rotineira. Antes de nossas considerações específicas sobre o minieditorial, gostaríamos de ressaltar a nossa profunda admiração pelo Dr. Whady Hueb, um cientista brasileiro de grande importância para a cardiologia mundial, pelo qual temos grande estima e respeito. Salientamos aqui, mas de forma não restrita, a sua contribuição na literatura internacional com o estudo MASS, 9 citado e admirado em todo o mundo. Entre outras coisas, o estudo MASS nos permite hoje trabalharmos juntos no estudo ISCHEMIA, 10 em que ambos os grupos, o do Dr. Whady Hueb e o nosso, trabalharam para concluir com êxito. Em relação ao mineditorial sobre nosso estudo, primeiramente gostaríamos de tecer algumas considerações sobre as indicações dos exames e a taxa de anormalidade perfusional por nós encontrada. Chamamos a atenção de que o nosso registro em Curitiba, certamente um dos maiores do mundo em cardiologia nuclear, é de pacientes encaminhados ao nosso centro diagnóstico, sobre os quais não temos qualquer controle da indicação apropriada ou não dos exames, sendo esta de responsabilidade do clínico encaminhador. Além disso, não podemos inferir que as indicações foram inapropriadas baseado no número de 77% de cintilografias normais. Certamente esse dado não deveria ser usado como uma crítica ao nosso estudo, visto que em muitas situações clínicas essa é exatamente a informação buscada pelo clínico quando solicita um teste provocativo de isquemia, ou seja, a ausência de isquemia pode evitar avaliações anatômicas desnecessárias, como por exemplo a cineangiocoronriografia. É verdade que muitos desses pacientes com suspeita de DAC poderiam ter sua doença excluída por meio de uma angiotomografia de coronárias. Infelizmente, essa é uma prática ainda limitada em nosso país, por causa das restrições dos convênios ou indisponibilidade do exame no Sistema Único de Saúde (SUS). Acreditamos que este seria um caminho excelente para “descartar” a DAC, evitando testes adicionais, inclusive a própria cintilografia de perfusão miocárdica. A nossa taxa de anormalidade perfusional (23%), apesar de ser sido considerada baixa pelo Dr. Whady Hueb, é quase 3 vezes maior do que vem sendo encontrado em laboratórios de referência nos Estados Unidos, como demonstrado pelo registro do Hospital Cedars Sinai, que revelou cerca de 8,7% de anormalidades perfusionais. 11 Similarmente, o estudo randomizado PROMISE 12 demonstrou em pacientes sintomáticos uma taxa de anormalidade perfusional próxima de 10%. Salientamos que em nossa amostra, 31% dos pacientes já eram diabéticos conhecidos, e isso certamente diferencia nosso grupo de outros estudos, e nos ajuda a compreender a nossa taxa de anormalidade tão elevada. 598