ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Minieditorial Estimulação Ventricular dos Marca-passos Convencionais em Tempos de TRC Ventricular Pacing of Conventional Pacemakers in the Era of CRT Silas dos Santos Galvão Filh o Centro Avançado de Ritmologia e Eletrofisiologia (CARE), São Paulo, SP – Brasil Minieditorial referente ao artigo: Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado Correspondência: Silas dos Santos Galvão Filho • Rua Martiniano de Carvalho, 864/702. CEP 01321-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: sdsantos@uol.com.br Palavras-chave Estimulação Cardíaca Artificial/métodos; Bradicardia; Arritmias Cardíacas; Marca-passo Artificial/utilização; Remodelamento Atrial. DOI: 10.5935/abc.20190074 Com o advento da terapia de ressincronização cardíaca (TRC), e a conscientização do prejuízo na função sistólica ventricular causado pelos distúrbios de condução intraventricular, principalmente o bloqueio de ramo esquerdo, após mais de 50 anos de utilização rotineira, passou-se a questionar a estimulação cardíaca artificial univentricular direita convencional principalmente em seu sítio clássico, a região apical. Na realidade, a estimulação univentricular direita convencional gera na maioria das vezes um QRS largo (frequentemente superior a 150 ms), com padrão eletrocardiográfico de bloqueio do ramo esquerdo, sinais maiores para o diagnóstico de dissincronia ventricular passível de indicação de TRC. 1 Alguns estudos mostraram o prejuízo da estimulação univentricular direita nos portadores de marca-passos, quando comparados a ativação ventricular normal, 2-4 o que motivou o desenvolvimento de algoritmos de mínima estimulação ventricular, privilegiando a estimulação atrial exclusiva nos marca-passos de dupla câmara atuais, tendo mostrado alguns benefícios. Entretanto quando o restabelecimento da frequência cardíaca pressupõe a estimulação ventricular (nos casos de bloqueios atriais ventriculares) esses algoritmos não podem ser utilizados. Outros estudos mostraram a deterioração da função sistólica ventricular após o início da estimulação univentricular direita. 5,6 Objetivando minimizar o eventual prejuízo da estimulação univentricular direita nos casos em que esta é necessária, vários sítios de estimulação foram tentados: 7 (via de saída, médio-septal, septal-inferior etc.) e, apesar de não se ter conseguido maiores evidencias, hoje a estimulação médio-septal é a mais utilizada nos implantes de marca-passo convencional, em detrimento da estimulação apical. A estimulação especial Hissiana apresenta bons resultados 8 e vem se mostrando como o melhor sítio de estimulação univentricular em termos de sincronia da ativação. Entretanto, alguns problemas como: limiares altos de estimulação, baixos potenciais endocavitários, oversensing de potencial atrial e dificuldades de implante nessa região, ainda precisam ser equacionados para essa modalidade de estimulação ventricular ser utilizada rotineiramente nos pacientes com indicação de marca-passo. A estimulação ventricular esquerda exclusiva foi proposta como alternativa à TRC em pacientes com ICC e necessidade de estimulação ventricular, 9 não tendo mostrado grandes benefícios nesses pacientes. O trabalho “Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado” 10 é um estudo original bem desenhado para fazer a comparação entre esses dois tipos de estimulação em pacientes com função cardíaca preservada e indicação convencional de marca-passo. Os resultados desse estudo mostraram baixa taxa de sucesso e segurança no implante do eletrodo de VE via seio coronariano, contrariando a hipótese inicial e questionando a correção de se propor a estimulação ventricular esquerda via seio coronariano como opção da estimulação ventricular direita endocárdica convencional em pacientes com indicação de marca-passo. Esses resultados, entretanto, foram prejudicados pelo pequeno número de pacientes incluídos e pelo uso de um único eletrodo para estimulação de VE de baixa performance e muito relacionado a complicações, não reproduzindo resultados bem melhores apresentados na literatura para esse tipo de procedimento. 11,12 Apesar de ser contestada, principalmente em pacientes portadores de disfunção sistólica cardíaca, onde algumas diretrizes já orientam a preferência pela estimulação biventricular, 1 a estimulação univentricular direita persiste, sendo utilizada rotineiramente nos pacientes com indicação de marca-passos convencionais que apresentem função ventricular preservada, não existindo ainda consenso de qual o melhor sítio de estimulação, dando-se, entretanto, preferência à região septal. 422