ABC | Volume 112, Nº3, Março 2019

Atualização Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte – 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):326-368 TErg como elemento associado no diagnóstico diferencial entre síndrome do coração do atleta e MCH. Grau de recomendação: I. Nível de evidência: B. Pacientes com sintomas duvidosos não associados com outros critérios de alto risco (preferencialmente TCE). TErg em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade com a finalidade de avaliação da capacidade funcional útil. TErg em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade com a finalidade de avaliação da resposta da FC ao exercício. Grau de recomendação: IIa. Nível de evidência: C. Pacientes com critérios de alto risco (sintomáticos). TErg com objetivo de diagnóstico diferencial entre MCH e hipertrofia fisiológica do atleta. Grau de recomendação: III. 4.1.2.4.2. Papel do Teste Cardiopulmonar de Exercício Máximo na Miocardiopatia Hipertrófica O TCPE pode estratificar pacientes com MCH em relação a morbidade e mortalidade cardiovasculares, auxiliando na orientação de condutas. Em atletas que se encontram na chamada zona cinzenta entre a hipertrofia fisiológica do coração do atleta e a patológica da MCH, a mensuração do consumo de oxigênio e do pulso de oxigênio de pico por meio do TCPE pode ser de grande auxílio. Em geral, atletas altamente treinados apresentam valores entre 55 e 70 mL∙kg –1 ∙min –1 . Sharma et al. 111 demonstraram que aqueles atletas sem doença de fato alcançaramum consumo de oxigênio de pico significativamente mais elevado do que atletas com MCH (66,2 mL∙kg –1 ∙min –1 versus 34,3 mL∙kg –1 ∙min –1 ). É importante frisar que não houve sobreposição entre os grupos. Desta forma, os investigadores postularam como ponto de corte 50 mL∙kg –1 ∙min –1 para discriminar a hipertrofia patológica daMCHdaquela secundária ao coração do atleta de componente dinâmico. Por fim, existem dados conflitantes em relação ao TCPE e à predição específica de MS cardíaca nos pacientes com MCH baseada na relação VE/VCO 2 . Dessa forma, atualmente, nem a relação VE/VCO 2 nem o VO 2 são usados ​na estratificação de risco. 112 Grau de recomendação: IIa. Nível de evidência: B. 4.1.3. Esporte e Miocardiopatia Hipertrófica Por que existe baixa prevalência de MCH em atletas de alto nível? A resposta parece estar relacionada a um processo de seleção natural que exclui indivíduos com alterações funcionais e estruturais secundárias à MCH do treinamento regular de alta intensidade requerido para alguém se tornar atleta de fato. Ser atleta competitivo e ter MCH é sinônimo de MS? A resposta é não. Todos conhecemos casos de atletas que receberam o diagnóstico dessa enfermidade quando já haviam encerrado sua atividade competitiva profissional ou durante a mesma. O problema é que o exercício intenso pode ser um gatilho para o desencadeamento de arritmias graves, aumento da obstrução da vida de saída do VE e/ou isquemia por compressão dos pequenos vasos (possível fibrose por isquemias repetitivas), tanto durante o período de treinamento quanto nas competições. Na atualidade, atletas com diagnóstico provável ou inequívoco de MCH devem ser excluídos da maior parte dos esportes competitivos. Parte-se da premissa que o exercício extenuante possa ser um importante gatilho para MS. No entanto, é digno de nota que apenas uma minoria dos pacientes com MCH que apresentam MS ou parada cardíaca ressuscitada tenham tais eventos durante o exercício. 113 Essa recomendação independe de idade, sexo, aparência fenotípica do atleta, presença ou não de sintomas, obstrução da via de saída do VE, tratamento com fármacos, ablação septal, uso de marca-passo ou de desfibrilador implantado. 89 Inclusive, existem critérios sugeridos 114,115 para estabelecer os fatores de risco para MS em portadores de MCH (Tabela 9). Agora, cabe salientar que tais critérios devem ser utilizados com cautela, uma vez que aspectos importantes relacionados a MCH não são levados em conta (p. ex., genética e RMC). Aqueles classificados como de baixo risco (principalmente os sem gradiente em repouso e no esforço) 116 podem participar de esportes como golfe, bilhar, boliche e tiro (grupo IA). Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanças bruscas de intensidade não são recomendados. Os sujeitos com genótipo positivo e fenótipo negativo (sem evidências clínicas de doença) podem participar de esportes desde que avaliados de forma periódica, haja vista a chance de MS estar diretamente relacionada à presença de hipertrofia e fibrose. Um estudo mais recente avaliou o exercício vigoroso em portadores de MCH e em indivíduos genótipo positivo e fenótipo negativo. O exercício esteve associado a maiores volumes cardíacos, contudo sem maior incidência de arritmias ventriculares e com função diastólica melhor nos praticantes. 117 Tabela 9 – Fatores de risco para morte súbita em portadores de MCH Fatores de risco maiores Sobrevivente de parada cardiorrespiratória Taquicardia ventricular sustentada espontânea História familiar de MS em indivíduos < 40 anos Síncope ou pré-sincope inexplicada Septo interventricular > 30 mm Fatores de risco menores Resposta pressórica anormal ao exercício Indivíduos com menos de 30 anos Taquicardia ventricular não sustentada MCH: miocardiopatia hipertrófica; MS: morte súbita. 342