ABC | Volume 112, Nº3, Março 2019

Artigo de Revisão Jorge et al Imagem na disfunção ventricular por quimioterapia Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):309-316 Ventriculografia radionuclídica A VRN foi o primeiro método cintilográfico de avaliação seriada da FEVE em paciente sob QT. 34,35 Ela tem como vantagens a excelente acurácia, a variabilidade inter e intraobservadora estimada emmenos que 5%, a independência da geometria do VE, e o fato de ser exequível em pacientes de grande superfície corporal. 36,37 Atualmente, o gated single‑photon emission computed tomography (SPECT) tem sido utilizado para medir a FEVE; contudo, a American Society of Nuclear Cardiology recomenda que a monitorização seriada seja realizada por VRN como indicação classe I, enquanto que a técnica do gated blood-pool SPECT é indicação IIb. 36 As limitações para o uso rotineiro da imagem nuclear incluem os pacientes com arritmias; a incompletude de informações sobre o ventrículo direito, os átrios, as valvas, e o pericárdio; a repetida exposição à radiação ionizante; e um custo mais elevado que a ecocardiografia. A American Society of Clinical Oncology publicou uma diretriz em 2016 sobre a prevenção e a monitorização da disfunção cardíaca em pacientes adultos com CA e recomendou a utilização da VRN ou da RMC quando o ecocardiograma não estiver disponível ou não for tecnicamente exequível, como em casos de janela ultrassonográfica inadequada. 38 Além da avaliação da função sistólica, a VRN tem demonstrado o valor do acompanhamento da função diastólica em pacientes expostos a fármacos cardiotóxicos. Ventriculografia radionuclídica versus ecocardiografia A VRN foi mais sensível do que a ecocardiografia em detectar diminuição precoce da FEVE, 39,40 porém nestes pequenos estudos houve alta incidência de CTX (maior que 48%) sem seguimento em longo prazo. Tal limitação não permitiu traçar correlação com incidência de IC. Em um estudo de pacientes com CA de mama que receberam ANT e TZU a medida da FEVE por 3D ECO foi comparável à VRN, usando a RMC como referência. 23 No documento intitulado " American Society of Echocardiography Expert Consensus Statement for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients During and After Cancer Therapy " 8 preconizam a utilização do 2D ECO ou 3D ECO para avaliação da FEVE antes, durante e após a QT. Em caso de imagem inadequada, recomenda-se a utilização da RMC, não tendo sido mencionada a VRN como método de rotina. Seguramente as disponibilidades específicas de cada serviço interferem na eleição do método. Há atualmente novos métodos cintilográficos com outros marcadores de injúria miocárdica precoce, 35 capazes de detecção subclínica da disfunção VE, que poderiam predizer o desenvolvimento de subsequente disfunção VE ou IC, como a imagem neuronal simpática pela técnica do 123 Metaiodobenzilguanidina ( 123 I- m IBG), imagem de morte celular ( 111 In antimiosina), imagem de terapêutica alvo ( 111 In TZU), e imagemmetabólica molecular do PET. Todas essas técnicas continuam ainda sem validação para uso clínico nesta situação da CTX. Estudos com o marcador de integridade neuronal adrenérgico 123 I- m IBG conduzidos em pacientes em uso de ANT demonstraram que a cintilografia com m IBG é capaz de identificar com grande acurácia os pacientes em maior risco de CTX. 41 Ressonância magnética cardíaca Avaliação funcional (cine RM e tagging/strain ) A RMC é o padrão-ouro na avaliação dos volumes e da FEVE pela técnica de cine RM com a quantificação pelo método de Simpson. Sua utilização de rotina está limitada pela disponibilidade e custo. 42,43 Além de avaliar com precisão a função ventricular esquerda e direita, a RMC pode identificar outras prováveis causas associadas de miocardiopatia tais como a invasão miocárdica do tumor, a amiloidose, a sarcoidose, a miocardite e a doença coronariana aterosclerótica. A RMC deve sempre ser considerada o primeiro degrau antes da biópsia endomiocárdica. 8 Draft et al . 44 detectaram anormalidades subclínicas da geometria e função ventricular, como aumento significativo do volume sistólico final, redução da FEVE e aumento do strain circunferencial médio em pacientes submetidos à dose baixa ou intermediária de antracíclicos. Estes marcadores não são critérios usuais de CTX e se desconhece a relação com predição de eventos futuros. Armstrong et al. 45 também detectaram disfunção cardíaca subclínica através da RMC, analisando FEVE e volume do VE. Até o momento nenhum estudo de RMC demonstrou que alteração nos índices de função miocárdica após QT com ANT fosse preditora de subsequente CTX ou IC. Um estudo observacional em andamento avalia se medidas da função do VE pela RMC, em pacientes em uso de ANT com ou sem TZU, será capaz de predizer a queda da FEVE em 24 meses. 46 Para Plana et al . 8 a RMC deve ser usada na confirmação de alteração na FEVE relatada por outra técnica, ou quando há conflito entre medidas de técnicas diferentes. Isto só se justificaria se houvesse um plano para modificar ou interromper a QT. O uso da RMC para análise da função diastólica é de pouco interesse devido a sua acurácia ser semelhante à de ecocardiografia. 47,48 Há poucos trabalhos na avaliação do s train miocárdico pela RMC na avaliação da CTX por QT. No ensaio de Draft et al. 44 houve aumento no strain circunferencial da parede média precocemente, com um mês de terapia por ANT, associado a anormalidade subclínica da função ventricular, como demonstrado por uma queda da FEVE avaliada pela RMC. Faz‑se necessário determinar se estesmarcadores estão associados com eventos cardiovasculares nos sobreviventes de CA. Caracterização tecidual (realce miocárdico/mapa T1/ mapa T2) A caracterização tecidual miocárdica da CTX remonta à década de 1980, quando os estudos de necropsia e biópsia já revelavam que a inflamação miocárdica e o edema do cardiomiócito são achados precoces de CTX, e que ocorreriam anteriormente à redução da função miocárdica, em oposição à fibrose miocárdica cujo achado é tardio. 49,50 A RMC, além da avaliação funcional, é capaz de realizar a avaliação morfológica e tecidual de forma qualitativa (visual) e quantitativa em percentual do músculo acometido. 51 A lesão intersticial miocárdica pode ser reversível ou não, dependendo de diversos fatores, incluindo o grau de fibrose 312