ABC | Volume 112, Nº3, Março 2019

Artigo de Revisão Jorge et al Imagem na disfunção ventricular por quimioterapia Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):309-316 relação à RMC, de pacientes que usaram doxorrubicina (DOXO) e TZU. O volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE) demonstrou modesta correlação entre 2D ECO e a RMC (r = 0,64 basal, r = 0,69 aos 12 meses); a correlação do VDFVE entre 3D ECO e RMC demonstrou ser mais forte (r = 0,87 basal; r = 0,95 aos 12 meses); a FEVE pelo 2D ECO apresentou uma fraca correlação com a RMC (r = 0,31 basal, r= 0,42 aos 12 meses). Ambos 3D ECO e VRN mostraram uma forte correlação quando comparados com a RMC (r = 0,91 basal, r = 0,90 aos 12 meses). Quando comparado com a VRN, a medida seriada da FEVE através da 3D ECO mostrou ser viável, precisa e reprodutível para o monitoramento seriado da FEVE nesses pacientes. A ecocardiografia é o método de escolha para a avaliação seriada de pacientes submetidos à QT ao se ponderar disponibilidade, custo e risco. O cálculo preciso da FEVE deve ser realizado comomelhor método disponível no laboratório de ecocardiografia, idealmente pelo 3D ECO. Caso se utilize o 2D ECO, a técnica de Simpson é a de eleição. 8 Ao se utilizar o 2D ECO, dever-se-ia associar o contraste, commelhora da acurácia e reprodutibilidade das medidas dos volumes e na FEVE. 24 Strain miocárdico bidimensional O ecocardiograma bidimensional com Speckle tracking (2D STE) é uma técnica acurada, de fácil realização e boa reprodutibilidade. Mede a deformação miocárdica através do strain e do strain rate nos três planos espaciais: longitudinal, circunferencial e radial. O strain sistólico global longitudinal do VE (GLS VE) tem uma variabilidade intra e interobservadora de 4,9% a 8,6%, portanto menor do que na medida da FEVE. 25 Tem um valor prognóstico incremental à FEVE para a predição de todas as causas de mortalidade na população geral. 26 Ao strain e strain rate são imputadas a capacidade de detecção da disfunção subclínica do VE e a predição da disfunção cardíaca relacionada à QT, especialmente com o uso das ANT e do TZU. No estudo de Charbonnel et al. 27 o GLS VE aferido precocemente antes do tratamento e após doses baixas de ANT – 150 mg/m² – demonstrou ser preditor de alteração na FEVE doze meses após a dose inicial. A CTX ocorreu em seis de 86 pacientes (7,0%). Observou-se um valor preditor do GLS VE na avaliação pré-QT, com uma área sob a curva ROC de 0,76 e um limiar preditor do GLS VE de (-) 19,95%; na avaliação com doses baixas, o GLS VE mostrou uma informação preditiva incremental de CTX, com uma área sob a curva ROC de 0,82, para um limiar preditor do GLS VE de (-)17,45%. O estudo de Mousavi et al . 28 demonstrou que o GLS VE foi um forte preditor de IC sintomática, na avaliação pré-QT, de pacientes submetidos a QT com ANT. A idade e o GLS VE também foram preditores de todas as causas de mortalidade. UmGLS VE maior que (-)16% esteve associado a um aumento de 4,7 vezes na ocorrência de IC sintomática. Nosso grupo de pesquisa em cardio-oncologia estudou o GLS VE pré-QT como preditor de disfunção VE e encontrou dados, ainda não publicados, semelhantes aos dos autores supracitados. 27,28 Em 52 pacientes com CA de mama submetidos à QT com ANT, estudados uma semana antes da QT e após o ciclo completo, ocorreu queda significativa do GLS VE não acompanhada por queda da FEVE maior que 10%, o que sugere ser o GLS VE mais sensível do que a FEVE em detectar alteração da função sistólica. 17 Em pacientes com linfoma não-Hodgkin, seguidos por seis meses, ocorreu uma redução significativa no GLS VE e aumento da troponina T cardíaca (cTnT), porém a FEVE se manteve dentro dos valores de referência. Quando alterações no GLS VE e da cTnT foram incluídas na análise multivariada, somente a diminuição no GLS VE entre o basal e o terceiro ciclo de QT foi preditor independente de CTX, porém não houve acompanhamento em longo prazo para determinar a relevância clínica destes achados em predizer eventos cardíacos tardios. 29 Sawaya et al. 30 acompanharam 43 pacientes com CA de mama tratados com ANT e TZU, realizando 2D STE e medida de biomarcadores, no basal e a 3 e 6 meses. A troponina de alta sensibilidade (hsTnI) e o GLS VE foram marcadores precoces de subsequente queda da FEVE. Aqueles que não apresentaram uma queda maior que 10% do GLS VE ou elevação da hsTnI no terceiro mês tiveram 3% de probabilidade de queda da FEVE no sexto mês. Aqueles com uma queda do GLS VE acima de 10% e/ou elevação da hsTnI apresentaram risco de CTX no sexto mês nove vezes maior do que aqueles sem uma destas alterações. Os autores inferem que a presença destes marcadores não autoriza a suspender a QT, mas sim alerta para a necessidade de monitorização cardíaca mais frequente, ou início precoce de medidas “cardioprotetoras”, ou uso de terapias alternativas menos cardiotóxicas. 30 Sawaya et al. 31 acompanharam 81 pacientes tratados com ANT, taxanos e TZU, dos quais 26 desenvolveram CTX, cinco com sintomas de IC. O GLS VE e a hsTnI foram preditores de CTX e um GLS VE maior que (-)19% esteve presente em todos que desenvolveram sintomas de IC. Para Negishi et al. 32 uma redução relativa maior que 11% do GLS VE, em relação ao exame pré-QT, seria o melhor preditor de CTX. Na ausência do exame pré-QT um GLS VE maior que (-)20,5% também seria um preditor de CTX, porém com uma área sob a curva ROCmenor (0,67); deste modo, ele sugere que se use a redução relativa e não o valor absoluto. Quarenta e dois pacientes em regime de ANT e TZU foram seguidos por 12 meses e 10 deles desenvolveram CTX. O GLS VE, o strain sistólico global radial (GRS) do VE e o S’ detectaram uma redução pré-clínica no terceiro mês, com uma redução da FEVE no sexto mês em todos que desenvolveram CTX. 33 Embora exista consenso para a necessidade de monitorização da função cardíaca por imagem não invasiva após a exposição à QT, o método utilizado e o tempo de vigilância não estão definidos. As evidências sugerem que a diminuição do GLS VE precede a queda da FEVE, entretanto faz-se necessário o acompanhamento em longo prazo para determinar a relevância clínica destes achados. 311