ABC | Volume 112, Nº3, Março 2019

Artigo de Revisão Jorge et al Imagem na disfunção ventricular por quimioterapia Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):309-316 no período de janeiro de 1998 até junho de 2017, com textos disponíveis na íntegra, em inglês, espanhol ou português. Os estudos foram selecionados conforme os seguintes critérios: (a) a doença de base fosse CA com diagnóstico comprovado por histopatologia; (b) o tratamento incluísse QT com ANT, TZU ou outros sabidamente depressores do miocárdio; e (c) os métodos de diagnóstico como ecocardiografia, tomografia computadorizada, medicina nuclear ou ressonância magnética tivessem sido utilizados. Foram excluídos relatos de caso, artigos com outros tipos de terapia oncológica e os artigos que apresentaram duplicidade entre as bases. Duzentos e vinte e um resumos preencheram os critérios de pesquisa nas bases de dados. Foram excluídos 162 artigos. Doravante faremos a análise crítica de cada um dos métodos, ressaltando-se suas vantagens, desvantagens e aplicabilidade clínica no tocante a detecção de CTX causada pela QT. Um resumo desta análise encontra-se na tabela 1. Ecocardiografia bidimensional A ecocardiografia bidimensional (2D ECO) com Doppler é o método mais frequentemente utilizado no acompanhamento pré-, per- e pós-QT por não ser invasivo, não utilizar radiação ionizante, ter alta disponibilidade e custo-efetividade. Avalia as funções sistólica e diastólica, as valvas cardíacas e o pericárdio, oferecendo desta forma análise das diversas manifestações de CTX. 11 A quantificação da FEVE é a mais aceita para a aferição da função sistólica do VE e é um importante parâmetro no algoritmo de monitorização de CTX induzida pela QT, capaz de diagnóstico e prognóstico de resultados clínicos, sustentando decisões de seguir ou parar com a terapêutica antineoplásica. 8 É importante que esta medida seja acurada com mínima variabilidade temporal. No entanto, a FEVE pelo 2D ECO tem uma elevada variabilidade temporal, em torno de 10% [9,1% – 11,8%] e para que se possa detectar com segurança uma alteração na FEVE de 10%, esta medida deveria ter uma variabilidade temporal menor. Desta forma é possível afirmar que a FEVE medida pelo 2D ECO é menos confiável. 12 A redução da FEVE após QT é considerada um achado tardio que pode indicar uma agressão miocárdica irreversível e impedir mudança da evolução com a terapia adequada. A disfunção diastólica poderia preceder e predizer uma disfunção sistólica tardia, entretanto nenhum parâmetro da função diastólica mostrou definitivamente ser preditivo de CTX e os estudos são conflitantes. 13-17 O ventrículo direito (VD) é comumente acometido pela QT, de modo precoce, com maior número de segmentos acometidos do que o VE e com a predominância do septo interventricular. 18 Sua rotina de avaliação deve seguir as recomendações de Lang et al. 19 Deste modo, a quantificação da função sistólica e diastólica do VD seria importante para a monitorização seriada, porém há significativa dificuldade técnica que restringe seu uso rotineiro na prática clínica. Em suma, pesa sobre o 2D ECO a elevada variabilidade intra- e inter-examinador que comprometema reprodutibilidade do método. Ecocardiograma tridimensional A avaliação dos volumes e da FEVE pelo 3D ECO não se baseia em suposições geométricas; não é afetada por exibições encurtadas 20 e é quantificada por um algoritmo automatizado de rastreamento de borda, 21 diferente do 2D ECO. Estudos com RMC mostraram que a avaliação da FEVE e dos volumes do VE através do 3D ECO temmelhor acurácia e reprodutibilidade 22,23 e menor variabilidade temporal para a monitorização seriada da FEVE. 12 No estudo de Walker et al. 23 avaliou-se a acurácia da medida da FEVE através do 2D ECO, VRN e 3D ECO em Tabela 1 – Vantagens, desvantagens e aplicabilidade dos métodos de imagem na detecção de cardiotoxicidade por quimioterápicos Método Vantagens Desvantagens Aplicabilidade 2D-ECO • Disponível • Permite repetições seriadas • Avalia anatomia e função • Elevada variabilidade • Detecta alterações tardias • Exame de triagem • Diagnóstico de doença estabelicida 2D-ECO + Simpson + Contraste • Melhora a acurácia em relação ao 2D-ECO • Eleva o custo • Maior tempo de exame • Permite avaliação acurada com tecnologia mais simples e acessível 3D-ECO • Acurácia e reprodutibilidade próximas à RMC • Baixa disponibilidade • Detecção acurada 2D-STE • Detecta disfunção subclínica • Baixa disponibilidade • Depende de janela ecocardiográfica • Variabilidade entre valores de referência • Triagem inicial dos pacientes que necessitarão de acompanhamento VRN • Excelente acurácia e reprodutibilidade • Baixa disponibilidade • Não avalia outras estruturas como válvulas, pericárdio • Dúvidas da aferição da FEVE ao ECO • Imagens inadequadas ao ECO RMC • Padrão-ouro para avalição de volumes e da FEVE • Permite diagnóstico de outras etiologias de miocardiopatias • Permite caracterização tecidual • Baixa disponibilidade • Tempo prolongado de exame • Custo • Nas dúvidas etiológicas • Dúvidas na aferição da FEVE ao ECO 2D ECO: ecocardiograma bidimensional; 3D ECO: ecocardiograma tridimensional; 2D STE: ecocardiograma bidimensional com strain; VRN: ventriculografia com radionuclídeos; RMC: ressonância magnética cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 310