ABC | Volume 112, Nº2, Fevereiro 2019

Correlação Anatomoclínica Favaratto & Aiello Insuficiência cardíaca no pós-operatório de correção cirúrgica de dissecção aórtica Arq Bras Cardiol. 2019; 112(2):204-210 (hiperelasticidade, cicatrizes atróficas e equimoses fáceis), articulações (hipermotilidade, luxações frequentes e artralgias) e vasos (aneurismas e roturas espontâneas de vasos). A forma vascular, na qual a dissecção ocorre mais frequentemente, se dá por mutação no gene da cada alfa-1 do colágeno tipo III, com substituição silenciadora que leva à substituição da glicina na cadeia do colágeno. 5 Também não temos evidências clínicas de tais alterações no presente caso. Estudo mais recente revelou alteração de painel de genes em 25% dos pacientes com aneurismas de aorta. 6 O que se deve levar em conta é que ainda hoje o critério para indicação de tratamento cirúrgico preventivo da rotura continua sendo o diâmetro do aneurisma, 50 mm. No caso atual a hipertensão arterial estava presente e deve ter tido importante papel no desenvolvimento de aneurisma torácico e na sua rotura. Estudos de biomecânica revelam que para a hipertensão levar ao desenvolvimento de aneurisma deve haver concomitante falha na composição e manutenção da matriz extracelular e de receptores de membrana. Com isso há prejuízo da transdução das tensões mecânicas em resposta de sinalização celular. 7,8 Quanto à evolução desfavorável do paciente após a cirurgia deve-se à provável longa evolução de aneurisma de aorta com insuficiência valvar aórtica que levou à dilatação e disfunção acentuada do ventrículo esquerdo, as quais em estados muito tardios não sofrem regressão ou alívio a despeito da cirurgia de troca valvar e caminham para insuficiência cardíaca progressiva. O ECG revelou sobrecarga ventricular esquerda com “strain” e o ecocardiograma demonstrou grande dilatação e acentuada disfunção de ventrículo esquerdo. A diretriz Europeia de Cardiologia e Cirurgia Torácica recomenda cirurgia de troca valvar em pacientes com dilatação de aorta ou insuficiência aórtica acentuada com sintomas. Nos pacientes assintomáticos, tal recomendação aparece, se houver redução da fração de ejeção (<50%) ou dilatação ventricular (diâmetro diastólico >70 mm ou diastólico > 50 mm). 9 O paciente apresentava graus de dilatação (diâmetro diastólico 87 mm e sistólico 78 mm) e disfunção ventricular (fração de ejeção de 22%) muito além dos preconizados para indicação de cirurgia de troca valvar. Essa é a explicação mais plausível da má evolução. (Dr. Desiderio Favarato) Hipóteses diagnósticas: Aneurisma de aorta torácica, insuficiência valvar aórtica crônica, dissecção de aorta. Etiologia: hipertensão arterial e doença da matriz extracelular da aorta. Quadro final: choque cardiogênico por cardiopatia valvar. (Dr. Desiderio Favarato) Necrópsia O coração pesou 890g, com aumento acentuado do volume e dilatação de todas as câmaras, predominantemente dos ventrículos (Figura 4). As valvas atrioventriculares não mostravam anormalidades. A valva aórtica exibia espessamento da borda livre das semilunares, com aspecto de não coaptação central, compatível com insuficiência valvar (Figura 5). Figura 4 – Aspecto macroscópico das câmaras cardíacas esquerdas abertas, com dilatação acentuada do ventrículo esquerdo (asterisco); Mi: valva mitral. 207