ABC | Volume 112, Nº2, Fevereiro 2019

Correlação Anatomoclínica Caso 1/2019 - Homem de 51 Anos com Hipertensão Arterial, Disseção de Aorta e Insuficiência Valvar Aórtica, Além de Insuficiência Cardíaca de Curso não Alterado após Intervenção Cirúrgica Case 1/2019 – A 51-year-old Man with Arterial Hypertension, Aortic Dissection and Aortic Valve Regurgitation, in addition to Heart Failure with Unchanged Clinical Course After Surgical Intervention Desiderio Favarato e Vera Demarchi Aiello Instituto do Coração (Incor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , anpvera@incor.usp.br Palavras-chave Hipertensão; Insuficiência daValvaAórtica; AneurismaAórtico/ cirurgia; Aneurisma Dissecante/cirurgia; Insuficiência Cardíaca. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br ) Editores Associados: Desidério Favarato (dlcfavarato@incor.usp.br ) Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20190013 Paciente masculino de 51 anos, hipertenso, ex-fumante, foi transferido para tratamento de dissecção da aorta torácica e insuficiência cardíaca. Após período de três semanas de dor torácica com intensidade progressivamente mais intensa e acompanhada de dispneia, sudorese e vômitos, foi internado em Hospital da sua cidade. Na internação estava com pressão arterial elevada e foi feito o diagnóstico de dissecção de aorta torácica. Recebeu medicação anti-hipertensiva e betabloqueadora. No quinto dia foi transferido para o InCor para tratamento. Nesse momento estava assintomático. O exame físico (14 junho de 2012) estava em bom estado geral, descorado ++/4+, aumento de pressão venosa jugular, frequência cardíaca de 80 bpm, pressão arterial 80 x 60 mmHg; pulmões livres; a ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas e sopro diastólico ++++ em borda esternal esquerda, abdome sem alterações, membros inferiores sem edema e pulsos palpáveis e simétricos. Os exames laboratoriais (14 junho de 2012) revelaram – hemoglobina15,9g/dL,hematócrito49%,leucócitos10.080/mm³ (neutrófilos 64%, eosinófilos 7%, linfócitos 21% e monócitos 8%), plaquetas 232.000/mm³; CKMB 1,33 ng/mL, troponina I 0,106 ng/mL, ureia 38 mg/dL, creatinina 0,94 mg/dL, sódio 137 mEq/L, potássio 4,2 mEq/L, TAP (INR) 1,1, relação de tempos TTPA 0,78; AST 30 U/L; ALT 61 U/L; gama-GT 116 UI/L; fosfatase alcalina 81 U/l, sorologia para hepatites B e C e para HIV negativas. Eletrocardiograma (ECG) (16 junho de 2012): ritmo sinusal, sobrecarga de átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo com “strain”. (Figura 1) O ecocardiograma (17 junho de 2012) revelou – aorta 37 mm; átrio esquerdo 48 mm; espessura de septo e parede posterior 9 mm; ventrículo esquerdo 87/78 mm; fração de ejeção 22%; havia hipertrofia excêntrica com hipocinesia difusa; insuficiência mitral moderada; insuficiência aórtica acentuada; foi observada dissecção de aorta ascendente com início de falsa luz a 25 mm do plano valvar. As medidas da aorta nos diferentes níveis foram: seio aórtico 37mm, junção sinutubular 46 mm, aorta ascendente 67 mm e arco aórtico 34 mm. A radiografia de tórax posteroanterior (PA) (18 junho de 2012) mostrou: campos pulmonares normais, aorta com imagem sugestiva de aneurisma, área cardíaca aumentada (Figura 2). A cinecoronariografia não revelou lesões coronárias. As pressões foram: aorta (sist/diast/média) 100/50/67mmHg e do ventrículo esquerdo (Sist/diast inicial/diast final) 100/10/20mmHg. O ventrículo esquerdo apresentava hipocinesia difusa. Havia insuficiência aórtica acentuada e aneurisma de aorta ascendente com imagem sugestiva de dissecção (Figura 3). O paciente foi submetido à cirurgia para correção de dissecção de aorta ascendente com interposição de tubo de Dacron e à plástica de valva aórtica (19 junho de 2012). O pós-operatório foi sem complicações e o paciente recebeu alta no nono dia após a cirurgia. Quase um mês após a alta (11 julho de 2012) procurou atendimento médico de urgência por piora da dispneia, atribuída à não aderência à medicação prescrita. O exame físico (11 julho de 2012) revelou frequência cardíaca 60 bpm, pressão arterial 80 x 60 mmHg; pulmões livres; ausculta cardíaca normal, abdome sem alterações; membros inferiores sem edema e sem sinais de trombose venosa profunda, pulsos normais. Os exames laboratoriais (18 julho de 2012) revelaram hemoglobina10,7g/dL,hematócrito32%,leucócitos9.750/mm³ (bastões 1%, segmentados 69%, eosinófilos 8%, basófilos 3%, linfócitos 14%, monócitos 5%), plaquetas 443.000/mm³, proteína C reativa 65,05 mg/L, ureia 29 mg/dL, creatinina 0,90 mg/dL, sódio 130 mEq/L, potássio 4,8 mEq/L, magnésio 1,70 mEq/L, BNP 1280 pág./mL, lactato venoso 21 mg/dL, gasimetria venosa: pH 7,38, pCO 2 48 mmHg , pO 2 34,9 mmHg, saturação de O 2 53,8%, bicarbonato 26,5 mEq/L, excesso de bases 2 mEq/L. Culturas de sangue, urina e pontas de cateter foramnegativas. Um mês após esse episódio novamente foi trazido à emergência (11 agosto de 2012) com dispneia aos mínimos esforços, ortopneia e oligúria por dois dias, negou tosse, febre, 204