ABC | Volume 112, Nº2, Fevereiro 2019

Ponto de Vista Diagnóstico Precoce da Endocardite Infecciosa: Desafios para um Prognóstico Melhor Early Diagnosis and Treatment in Infective Endocarditis: Challenges for a Better Prognosis Daniely Iadocico Sobreiro, 1 Roney Orismar Sampaio, 1 R inaldo Focaccia Siciliano, 2 Calila Vieira Andrade Brazil, 1 Carlos Eduardo de Barros Branco, 1 Antônio Sergio de Santis Andrade Lopes, 1 Flávio Tarasoutchi, 1 Tânia Mara Varejão Strabelli 2 Unidade Clínica de Cardiopatias Valvares do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1 São Paulo, SP – Brasil Unidade de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2 São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Roney Orismar Sampaio • Rua Comandante Garcia d`Avila, 412. CEP 05654-040, Morumbi, São Paulo, SP – Brasil E-mail: orismar@cardiol.br, sampaioroney@yahoo.com.br Artigo recebido em 15/05/2018, revisado em 08/08/2018, aceito em 05/09/2018 Palavras-chave Endocardite Bacteriana/mortalidade; Implante de Próteses; Cateteres; Marca-Passo Artificial; Diagnóstico por Imagem; Ecocardiografia. DOI: 10.5935/abc.20180270 A endocardite infecciosa (EI), infecção microbiana do endotélio cardíaco ou vascular adjacente, continua sendo uma temida doença, apesar de sistematizações para o diagnóstico moderno datarem de 1885, por Osler. 1 Ainda que relativamente infrequente 2 com cerca de 3-10 casos por 100.000 pacientes/ano, 3 a mortalidade persiste alta: mais de um terço dos pacientes falecem no primeiro ano após o diagnóstico. 1,4 Somente o diagnóstico e terapêutica precoces, seja exclusivamente clínico ou associado à cirurgia cardíaca, podem interferir para reduzir essa elevada mortalidade. A EI era mais frequente em jovens e adultos de meia idade com doença cardíaca reumática ou cardiopatias congênitas. 3 Todavia, estudos recentes, demonstram significativa redução na incidência da EI nestes grupos, sobretudo em nações mais desenvolvidas. 2 A EI está cada vez mais relacionada a portadores de prótese valvares, cateteres vasculares, dispositivos eletrônicos implantáveis, como marcapasso e cardiodesfibriladores 5,6 e novos dispositivos cirúrgicos, como endoprotéses valvares implantadas por cateter. 2 Além disso, devido ao envelhecimento populacional, mesmo no Brasil, observamos aumento da incidência nos idosos, sobretudo quando associado à comorbidades como diabetes (20%), insuficiência renal crônica (14%) e anemia (10%), 5 havendo risco 4,6 vezes maior de EI, do que na população geral. 5,6 Ao mesmo tempo, refletindo a mudança na epidemiologia, a incidência de infecção endocárdica por estafilococos vem aumentando progressivamente, inclusive, predominando em relação aos estreptococos em muitos centros. 3,7 Odiagnóstico da EI baseia-se fundamentamente nos critérios modificados da Universidade de Duke: a associação de sinais clínicos (como febre e sopro em portador de cardiopatia de risco), positividade de hemoculturas por agentes etiológicos frequentes e alterações ecocardiográficas típicas (vegetação, abscesso perianular) 4 apresentam alta sensibilidade (> 80%), principalmente em infecções em valvas nativas. 4,6 No entanto, os critérios mostram uma menor precisão diagnóstica para o diagnóstico precoce na prática clínica, particularmente no grupo de pacientes, anteriormente relacionado, nos quais a incidência vem aumentando. O diagnóstico é desafiador, sobretudo, se a ecocardiografia é normal ou inconclusiva, como ocorre em até 30% dos casos, 8 ou quando as hemoculturas são negativas. 4,6 Aliás, hemoculturas negativas ocorrem em cerca de 2% a 20% dos casos de endocardite. Causas habituais são: uso concomitante ou prévio de antibióticos e presença de microorganismo com crescimento lento ou de difícil detecção nas culturas de rotina. Destacam-se: Coxiella burnetti , espécies de Bartonella e fungos. 4 A incidencia de hemoculturas negativas tem sido reduzida 3 com técnicas automatizadas de hemocultivo, sorologias especificas ( Coxiella sp ) e reação em cadeia de polimerase (PCR). Esses métodos 2 permitem a identificação direta de espécies bacterianas, especialmente em casos de difícil reconhecimento, auxiliando na precocidade do diagnóstico em relação aos métodos de cultura rotineiros. 3 (Figura 1) A imagem, particularmente a ecocardiografia, desempenha um papel fundamental no diagnóstico e no gerenciamento da EI. 6 Técnica de escolha para investigação inicial, deve ser realizada rapidamente e persistindo a suspeita clínica na modalidade transtorácica, procede-se o estudo esofágico, com evidente aumento na acurácia do método. Portadores de próteses e cateteres ou dispositivos necessitam frequentemente de avaliação pelo ecocardiograma transesofágico (ETE) haja vista as taxas de sensibilidade e especificidade serem entre 40-70% para o ecocardiograma transtorácico (ETT) e 85% para o ETE em valvas protéticas. 8 A negatividade do ETE não exclui EI empacientes com forte suspeita clínica. Assim, o exame deverá ser repetido em sete dias para esclarecimento diagnóstico, sempre que houver a possibilidade de EI. O diagnóstico ecocardiográfico pode ser limitado por sombra acústica, imagens confundidoras, sobretudo em pós-operatórios, vegetação muito pequena ou ausência de vegetação. 1 Essas limitações levaram a um crescente interesse no uso de outras modalidades de imagem que venham a complementar a ecocardiografia. 9,10 201