ABC | Volume 112, Nº2, Fevereiro 2019

Artigo Original Dippe Jr. Et al Estudo de perfusão miocárdica em obesos sem DCI conhecida Arq Bras Cardiol. 2019; 112(2):121-128 Obesos são mais propensos a serem testados para a presença de DCI, pois apresentam mais comumente fatores de risco associados, cansaço, baixa capacidade funcional e limitações musculoesqueléticas. 23,24 Um total de 35% de nossos pacientes utilizou protocolos de estresse farmacológico, sendo que esse percentual foi maior entre as mulheres do que entre os homens (42,5% versus 27,3%). Nosso achado foi semelhante aos 38% encontrados no estudo de Xingping et al., 12 mencionado anteriormente. Duvall et al., 25 estudando o valor prognóstico e diagnóstico da CPM-SPECT em 433 obesos mórbidos, observaram que 77,4% dos pacientes utilizaram protocolos de estresse farmacológico, revelando diminuição da capacidade funcional de acordo com a progressão do IMC. A utilização de protocolos de estresse farmacológico associa-se à baixa capacidade funcional, limitações físicas não cardíacas, falta de motivação para exercitar-se, disfunção ventricular esquerda, doenças pulmonares, anormalidades no eletrocardiograma de repouso mencionadas acima, e a suspensão incorreta de certos medicamentos entes do exame (betabloqueadores, por exemplo). 20,21 Em relação às diferenças demográficas por gênero, as mulheres foram a maioria em nossa amostra, e apresentaram um perfil de risco cardiovascular mais grave: eram mais velhas, tinham um IMC médio mais elevado, e apresentavam maior prevalência de fatores de risco associados (DM, HAS e dislipidemias). As mulheres apresentaram percentualmente menores taxas de angina típica quando comparadas aos homens, utilizaram mais comumente protocolos de estresse farmacológico e desempenharam menor esforço físico durante o TE. O percentual de anormalidade perfusional na CPM‑SPECT também foi maior nas mulheres do que nos homens (27,8% versus 18,2%). Estudos demonstram que mulheres com diagnóstico de DAC é estabelecida em mulheres, elas tendem a ser mais velhas, apresentam doença mais difusa, e um pior prognóstico quando comparadas aos homens, incluindo uma maior mortalidade após infarto agudo do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica. A utilização de métodos diagnósticos e prognósticos eficazes, incluindo a medicina nuclear, é fundamental para reduzir a morbimortalidade por DCI nesse grupo populacional específico. 18,26 Em um trabalho realizado previamente em nosso grupo, Cerci et al., 27 estudando 2250 mulheres, observaram uma forte e independente associação entre CPM-SPECT anormal e mortalidade em mulheres do Brasil. 27 Em nosso país, dispomos de poucas informações sobre fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica em pacientes obesos. Nossos dados revelaram que a idade, DM, angina típica antes do exame, utilização de protocolos com estresse farmacológico, menor intensidade do esforço físico realizado durante o TE e menor FEVE média após estresse foram os fatores associados à anormalidade perfusional. Esses achados corroboram os resultados de estudos prévios realizados com pacientes obesos e não obesos, com ou sem antecedentes de DCI. Citando novamente o estudo de Xingping et al., 12 os fatores preditivos de mortalidade cardíaca e CPM-SPECT anormal em 2096 obesos sem DAC conhecida foram a idade, DM, utilização de protocolos com estresse farmacológico e redução da FEVE. Amaior capacidade de exercitar-se conferiu um menor risco de morte. 14 Korbee et al., 15 demonstraram que a presença de CPM‑SPECT anormal, idade, DM e antecedentes de insuficiência cardíaca associaram-se com eventos cardiovasculares maiores e mortalidade em obesos num período de até seis anos de acompanhamento após o exame. Essas informações já foram incorporadas por diretrizes médicas que abordam as indicações apropriadas para a utilização da cardiologia nuclear em pacientes com suspeita de DAC. 28 Os obesos são um grupo de maior risco para o desenvolvimento de DAC; por outro lado, tais pacientes, principalmente aqueles portadores de obesidade grave, representam um desafio para todas as formas de exames complementares que utilizam imagens do coração. 29,30 A obesidade pode afetar a qualidade das imagens da CPM-SPECT, reduzindo a especificidade do método pela presença de atenuação diafragmática ou aumento da atividade extracardíaca do radiotraçador. O emprego de doses maiores dos radiotraçadores, a utilização de técnicas de correção de atenuação, a aquisição de imagens pronas, entre outras estratégias, podem reduzir o número de exames falso-positivos relacionados à obesidade. O sexo masculino e a utilização de protocolo de estresse físico, por meio do emprego do TE, associam-se a melhor qualidade das imagens em pacientes obesos submetidos à CPM-SPECT. 27,28 A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com rubídio-82 parece ser o método não invasivo de escolha para a avaliação diagnóstica e prognóstica de obesos com suspeita de DAC. Estima-se que a sensibilidade e especificidade da PET com rubídio-82 e da CPM-SPECT sejam de 91% e 89% e, 87% e 73%, respectivamente. 31 Chow et al., 32 em um grande estudo multicêntrico, avaliaram o valor prognóstico (risco de mortalidade total e cardíaca) em 6037 pacientes, sendo 2016 obesos. Após um acompanhamento médio de 2,2 anos, os autores concluíram que a PET com rubídio-82 melhorou a estimativa prognóstica dos pacientes em todas as faixas de peso. A presença de uma PET normal associou-se a uma mortalidade anual muito baixa nos indivíduos com peso normal, sobrepeso ou obesidade: 0,38%, 0,43% e 0,15%, respectivamente. 32 Embora não tenhamos informações anatômicas provenientes de cineangiocoronariografia ou angiotomografia coronariana dos pacientes encaminhados para esses exames após a CPM‑SPECT, acreditamos que os casos de CPM‑SPECT anormal englobem um amplo espectro fisiopatológico, incluindo casos falso-positivos pela presença de artefatos, casos de DCI sem componente obstrutivo (associados à disfunção endotelial ou falência da microcirculação coronariana) e, em sua maioria, casos com a presença de DAC obstrutiva. Limitações Os dados de nosso estudo foram coletados de forma sistemática, utilizando um questionário padrão aplicado por técnicos de enfermagem, enfermeiras ou médicos. Logo, algumas informações sobre variáveis clínicas são provenientes de autorrelatos dos pacientes. 126