ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Artigo Original Quintella et al ICP guiada por FFR x angiografia na doença multivascular Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):40-47 São escassos os dados de revascularização com SNF e a utilização de FFR. Por outro lado, o uso emmultiarteriais com SF já foi avaliado, não havendo diferenças na mortalidade e infarto não fatal, embora com diferença na RLA. 16 O nosso estudo randomizado e prospectivo, em paciente com doenças multiarteriais com indicação de ICP guiada por FFR ou por angiografia, foi baseado no FAME, 15 porém com a utilização de SNF. As lesões cuja avaliação funcional por FFR foi >0,75 não foram tratadas, diferente do estudo FAME que utilizou o valor de 0,80. A opção pelo valor de corte mais baixo se deve ao valor preditivo positivo de 100% 16 para o valor de 0,75. Nesse caso, esse corte de 0,75 representaria uma menor chance de reestenose, já que seria esperada uma maior incidência de reestenoses com o uso de SNF. Li et al., 17 analisaram mais de 7.300 pacientes, sendo 1.090 submetidos à ICP guiada pelo FFR, dentre eles, 30% utilizando SNF. Nesse estudo, depois de excluídos os pacientes com FFR entre >0,75 e <0,80, houve redução na taxa de IAM e do composto de IAM/morte em pacientes submetidos à ICP, com valores <0,75. Nos pacientes com resultado >0,80 foi adotada conduta conservadora. Dados clínicos A diferença de 1,45% a mais na mortalidade do grupo FFR não foi significativa, porém contrastam com a literatura, embora nossa interpretação seja devido ao reduzido número de pacientes randomizados. 17-19 Zhang et al., 20 demonstrou em uma meta-análise de quase 50.000 pacientes que o FFR reduziu risco absoluto (7,7%) de morte tardia. 20 Os ECAM em nossa casuística, foi 17,39%, com distribuição semelhante entre os grupos, e está de acordo com o estudo FAME. 15 Observou-se incidência idêntica de angina, para ambos os grupos. Neste ensaio, 9 (13,0%) pacientes apresentaram angina e/ou isquemia pelo teste ergométrico, 4 (44,4%) no grupo FFR e 5 (55,6%) no grupo ANGIO. No grupo ANGIO, 1 paciente perdeu seguimento clínico antes de ser reestudado. Dos 4 pacientes reestudados, todos foram tratados por reestenose intra‑stent pelo critério angiográfico e no grupo FFR, a avaliação funcional indicou tratamento em somente 2 dos 4 pacientes. Quando avaliamos a necessidade de nova revascularização, considerando a presença de reestenose clínica (angina/isquemia) e a reavaliação funcional, somente a metade dos casos no grupo FFR foi submetida a nova ICP, por reestenose intra- stent . No grupo ANGIO, do ponto de vista angiográfico, foram registrados 12 vasos com reestenose e posteriormente tratados, enquanto no grupo FFR, 8 vasos foram re-avaliados, e em somente 2 houve necessidade de tratamento. Desta forma, contabilizou-se seis vezes mais vasos tratados e com duas vezes mais necessidade de RLA no grupo ANGIO. Estes resultados divergem dos evidenciados no FAME, 15 provavelmente pela utilização exclusiva de SF nesse estudo. Podemos ainda extrapolar que, para o uso de SNF em pacientes multiarteriais, a utilização do FFR deve trazer benefício adicional, pois sendo a incidência de reestenosemaior nesse grupo, a redução em números absolutos (quantidade total de lesões) vai ser maior apesar da relação percentual ser a mesma quando compararmos com o uso de SF. Observe: Para SNF: Condição 1: considerando uma taxa de reestenose hipotética de 20%, para cada 100 lesões avaliadas como significativas pelo critério angiográfico, teremos 20 reestenoses. Condição 2: para cada 100 lesões avaliadas funcionalmente, trataremos 50 lesões indicadas para tratamento; considerando a mesma taxa de reestenose hipotética de 20%, teremos 10 reestenoses. Para SF: Condição 1: considerando uma taxa de reestenose hipotética de 5%, para cada 100 lesões avaliadas como significativas pelo critério angiográfico - teremos 5 reestenoses. Condição 2: Para cada 100 lesões avaliadas funcionalmente, trataremos 50 lesões indicadas para tratamento; considerando a mesma taxa de reestenose hipotética de 5%), teremos 2,5 reestenoses. Portanto o número absoluto de reestenoses que seriam evitadas utilizando a técnica de avaliação funcional para indicar a revascularização, é maior quando se utiliza SNF. Avaliando-se RLA, somente a metade dos casos no grupo FFR foi submetida à nova ICP. No grupo ANGIO, com angina, foram registrados seis vezes mais vasos tratados e evolução com duas vezes mais necessidade de RLA. Esses resultados são divergentes aos evidenciados no FAME, 15 provavelmente pela utilização exclusiva de SF neste estudo. A regressão logística de fatores demográficos, clínicos e angiográficos não demonstrou aumento da chance de ECAM, igualmente demonstrado no estudo FAME. 15 Dados angiográficos No grupo FFR foram tratadas 45% das lesões avaliadas e implantados uma média de 1,14 stent por paciente; no grupo ANGIO, todas as lesões foram tratadas, com média de implante de 2,2 stents . O número de stents foi 50% superior no grupo ANGIO, enquanto o FAME 15 tratou somente 30% com 2,7 stents por paciente no grupo ANGIO e 1,9 no grupo FFR. A extensão de segmento recoberto por stents foi em média de 51,4 ± 2,0 mm e 37,9 ± 27,0 mm, respectivamente, enquanto no presente estudo a média de extensão das lesões foi 14,65 ± 6,91 mm. A medida do FFR média encontrada foi 0,74 ± 0,15 mm, praticamente a mesma encontrada no estudo FAME 15 (0,71 ± 0,18 mm). Deixaram de ser tratadas pela avaliação funcional 55% das lesões avaliadas, enquanto no estudo FAME 15 foram 37%, por terem sido incluídas lesões complexas, contempladas pelo uso de SF. O percentual médio de 60% encontrado nas lesões dos pacientes do presente estudo foi exatamente o mesmo encontrado no estudo FAME, 15 em ambos os grupos. Entretanto, o diâmetro médio do vaso alvo foi maior, neste estudo de 2,9 ± 0,4 mm no grupo FFR e 2,8 ± 0,5 mm no grupo ANGIO, comparado à média de 2,5 mm em ambos os grupos do estudo FAME. 15 Custo-Efetividade O CE compara custos e efeitos de diferentes tecnologias sobre a saúde, para informar qual das opções representa maior 45