ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Artigo Original Quintella et al ICP guiada por FFR x angiografia na doença multivascular Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):40-47 Discussão Este estudo mostra que a ICP com FFR é custo-efetiva comparada a critérios angiográficos em pacientes multiarteriais, diminuindo o número de lesões abordadas, stents e a necessidade de revascularização da lesão-alvo (RLA). Pacientes assintomáticos, com carga isquêmica ≥10%, se beneficiam da RM, mesmo aqueles mais idosos (>75 anos). 11 No braço nuclear do COURAGE, 12 os revascularizados que conseguiram reduzir a carga isquêmica de ≥10%, para < 5%, apresentaram melhores resultados. No que tange ao tratamento clínico, reduzir os fatores de risco é fundamental. A busca por redução da carga isquêmica pela revascularização pode contribuir na melhora da qualidade de vida, principalmente nos casos cujo manejo clínico mostra-se insatisfatório. A correlação da anatomia coronariana com os dados de isquemia pode indicar de forma racional e segura uma revascularização. O estudo ISCHEMIA, 13 ainda em desenvolvimento, foi desenhado para contemplar limitações que persistem até o momento. Nesse estudo, existe a proposta de demonstrar redução de ECAM na estratégia invasiva guiada pelo FFR, quando comparada ao tratamento clínico otimizado e somente para os pacientes que não responderam ao tratamento clínico. O fator crucial para indicar a RM é a capacidade de quantificar a isquemia por segmento na presença de múltiplas lesões, principalmente quando relacionadas a lesões moderadas que é, na prática, a grande maioria dos casos. Neste cenário, o único método capaz de mostrar essa relação é o FFR, entretanto, além de invasivo, envolve aumento de custos. No Brasil, vive-se uma realidade própria no que se refere à ICP. O SUS, apesar de ter incorporado os SF em agosto de 2014, na prática, devido aos custos, ainda elevados, não o disponibiliza de forma ampla. Seu uso está limitado em diabéticos, com vasos apresentando diâmetro < 2,5 mm e extensão > 18 mm. 14 O embasamento para tratamento de pacientes multiarteriais por revascularização percutânea foi feito em estudos utilizando SF: SYNTAX, 13 FAME 15 e o FAME-2. 4 Tabela 4 – Valores médios dos FFR antes e após a ICP n FFR média ± DP p Pré-procedimento 87 0,74 ± 0,15 0,290* Pós-procedimento 39 0,90 ± 0,06 0,290* FFR: grupo “fluxo fracionado de reserva”; ANGIO: grupo “angiografia coronariana”; ICP: intervenção coronariana percutânea; DP: desvio-padrão *teste de Pearson, teste do qui-quadrado. Tabela 5 – Estimativas para o modelo: custos dos procedimentos e ambulatoriais Procedimentos Custos (R$) ANGIO FFR Procedimento-índice 1503,00 1503,00 10 ( Stent e FFR - custo médio) 2034,50 2517,25 Manejo da reestenose (ICP + c/ SF*) 7904,01 23 Cirurgia de revascularização - Eletiva 7620,60 23 - Emergência 8950,50 10 IAM-índice 2716,95 23 Anual pós-ICP ou CRM estável, sem eventos 1383,00 10 Cateterismo cardíaco 539,00 10 ICP médio 5386,76 23 ICP por balão 1599,02 23 Morte por DAC 2577,00 10 ICP: intervenção coronariana percutânea; IAM: infarto agudo do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; FFR: grupo “fluxo fracionado de reserva”; ANGIO: grupo “angiografia coronariana”. * Manejo da reestenose com intervenção coronariana percutânea + stent recoberto. Tabela 6 – Resultados da análise de custo-efetividade: grupo “angiografia coronariana” versus grupo “fluxo fracionado de reserva" Estratégia Efetividade em 1 ano Diferença efetividade Custo (R$) Diferença de custo (R$) RCEI ANGIO 78,52% – 5.045,97 – – FFR 80,34% 1,82% 5.430,60 384,62 21 156,55 RCEI: razão custo-efetividade incremental; ANGIO: grupo “angiografia coronariana”; FFR: grupo “fluxo fracionado de reserva". 44