ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Artigo Original Quintella et al ICP guiada por FFR x angiografia na doença multivascular Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):40-47 Introdução Na doença arterial coronariana (DAC) estável, as lesões demonstradas angiograficamente apresentam melhor benefício de revascularizaçãomiocárdica (RM) se relacionadas à isquemia. 1 Testes não invasivos (TNIs) de isquemia podem apresentar resultados conflitantes, limitando, assim, a determinação das lesões culpadas orientadas pelos sintomas e consequentemente uma melhor definição terapêutica. 2 Na doença coronariana multiarterial, a angiografia pode falhar na avaliação prognóstica, sobretudo em estenoses moderadas (50-70%). 3 O estudo FAME-2 4 utilizou reserva de fluxo fracionada (FFR) versus angiografia para definir lesões que deveriam ser tratadas, e foi interrompido precocemente devido à superioridade da revascularização com FFR. A maioria das intervenções coronarianas percutâneas (ICP) ainda são realizadas sem TNI. Em 70% dos casos, existe comprometimento multiarterial, sendo em 80%, lesões moderadas. 5 No entanto, estima-se que entre 40-50% dessas lesões causam isquemia. O FFR é a melhor forma de relacionar obstrução à isquemia. O valor de < 0,75 no FFR é definitivo para demonstração de isquemia, e sua sensibilidade, especificidade, valor preditivos positivo e negativo são maiores que 90%. 6,7 A ICP nas lesões causadoras de isquemia demonstrou custo-efetividade (CE), reduzindo eventos cardíacos maiores (ECAM). 8 Fearon et al., 9 mostraram que ICP com FFR em pacientes com doença uniarterial foi superior em custo-efetividade, quando comparada a tratamentos de todas as lesões baseadas na angiografia ou cintilografia. Nosso estudo visa contribuir na compreensão da custo- efetividade da ICP guiada pelo FFR em pacientes multiarteriais. Objetivos Analisar ECAM e custo-efetividade da FFR, comparando critérios angiográficos, empacientesmultiarteriais submetidos à ICP. Método Estudo clínico prospectivo, randomizado, com ICP em 70 pacientes multiarteriais do Hospital Universitário Pedro ErnestodaUniversidadedoEstadodoRiode Janeiro (HUPE/UERJ) e do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC), no período de abril de 2011 a maio de 2016. Os pacientes foram randomizados por meio de números sequenciais gerados aleatoriamente por computador (com emprego do programa R 2.11 ), para serem submetidos à: 1. Medida do FFR em todas as lesões significativas e ICP com implante de stent naquelas nas quais o FFR for < 0,75 – grupo FFR; 2. ICP com implante de stents em todas as estenoses maiores do que 60% pela estimativa visual da angiografia – grupo ANGIO Cada número gerado pelo computador correspondia a um grupo. Esses números/grupos foram colocados dentro de envelopes opacos e lacrados, e abertos sequencialmente à medida que os pacientes foram recrutados para o estudo por uma pessoa que não tinha conhecimento do propósito dos números. O cálculo do tamanho amostral foi realizado utilizando-se o programa Epi-Info versão 3.4. Foi considerado um poder (1- β ) de 80% e intervalo de confiança de 95%. Foi utilizada a estimativa de 17% na diferença de custos entre os dois grupos, para definição do tamanho amostral necessário para alcançar significância estatística. O “n” calculado foi de 200 pacientes sendo 100 para cada grupo, entretanto, por restrições financeiras, o número de inclusões foi de 70. População estudada Pacientes com idade igual ou superior a 21 anos, comdoença multiarterial estável ou com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) após 7dias, pelo menos uma lesão moderada (>60%) na coronariografia sem disfunção do ventrículo esquerdo grave, e com TNI isquêmico, divididos em 2 grupos (Tabela 1). No grupo1- FFR (34 pacientes), ICP foi realizada quando FFR < 0,75. No grupo 2- angiografia (ANGIO - 35 pacientes), os pacientes foram submetidos à ICP com implante de stents em todas as lesões significativas. Houve perda seguimento de um paciente, totalizando 69 pacientes. A dupla antiagregação plaquetária (DAP) foi usada por pelo menos seis meses. O seguimento foi feito aos 30 dias, seis meses e um ano (Tabela 2). No sexto mês foram realizados TNI e coronariografia em sintomáticos ou isquêmicos. No primeiro grupo, realizou-se reavaliação da FFR. As reestenoses foram tratados conforme apresentação da doença. Custo-efetividade O modelo foi extraído do estudo brasileiro de Polanczyk et al., 10 O desfecho de CE considerado na avaliação foi a “sobrevida livre de reestenose em um ano”. Análise da efetividade As estimativas foram obtidas da literatura, 10 e o custo do procedimento-índice calculado na perspectiva do Sistema Único de Saúde. Foram obtidos custos médios para as intervenções, considerando o reembolso para os hospitais do SUS. Para cada estratégia foram calculados o custo esperado e os desfechos clínicos descritos Análise estatística Realizada pelo registro das frequências, das médias e seus respectivos desvios-padrão, da mediana e dos quartiles. Para comparar os grupos de desfecho foi utilizado o teste Kruskal-Wallis. Nas variáveis dicotômicas, o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. Para estudar a associação entre as variáveis independentes e os desfechos foi utilizada a regressão logística. Curvas de sobrevida foram de Kaplan-Meier foram construídas e comparadas pelo log- rank. A sobrevida foi estudada pela análise bivariada e multivariada de Cox. Foi utilizado o programa STATA 14 da STATA Inc. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5% (p = 0,05). Todos os testes foram bicaudais. 41