ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Editorial Bittencourt et al Cálcio arterial coronariano Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):1-2 A atualização mais recente das recomendações dos EUA forneceu várias alterações nas recomendações anteriores. Primeiro, um grupo de risco intermediário foi reincorporado como parte da estratificação de risco. Nas novas diretrizes, indivíduos com risco de 10 anos <5% são considerados de baixo risco, aqueles entre 5 a 7,5% são considerados limítrofes, aqueles entre 7,5 e 20% são considerados de risco intermediário e aqueles acima de 20% são considerados indivíduos de alto risco. O reconhecimento de grupos de risco limítrofes e intermediários pode ser interpretado como uma necessidade de reconhecer a considerável incerteza das estimativas de risco atualmente utilizadas na prática. Embora as estratégias de tratamento sejam provavelmente bem definidas para a maioria dos indivíduos nos extremos de risco, uma proporção considerável da população ainda se encontra nos dois grupos de “zonas cinzentas”, onde a incerteza na recomendação pode surgir durante a discussão do risco médico-paciente. Isso, na verdade, destaca outro aspecto das novas diretrizes. O documento destaca a necessidade de tomada de decisão compartilhada antes de qualquer prescrição de medicamento, incluindo uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de tratamento farmacológico e não farmacológico. Particularmente para aqueles indivíduos de risco intermediário, e talvez limítrofe, pode-se esperar considerável incerteza sobre a necessidade de terapia para muitos indivíduos. Para esse grupo de pacientes, as diretrizes recomendam considerar fatores de risco adicionais como ferramentas potenciais para favorecer o tratamento farmacológico. Para o uso do CAC, uma abordagem completamente nova foi proposta. Em vez de uma ferramenta usada apenas para indivíduos de maior risco selecionados, nos quais o tratamento deveria ser mais agressivo, o CAC é agora proposto como uma ferramenta de duas vias (pode mudar os indivíduos tanto para cima como para baixo no espectro de risco) para indivíduos para os quais o tratamento pode ser considerado. Por um lado, se o CAC= 0, tratamento farmacológico pode ser suspenso ou adiado para a maioria dos indivíduos, enquanto um CAC > 0 favorece o tratamento, especialmente se > 100 unidades, > 75º percentil ou se > 0 em indivíduos com menos de 55 anos de idade. Esta capacidade única do CAC de “tirar de risco” indivíduos em risco intermediário não é trivial. Neste grupo, aproximadamente metade da população tem um CAC = 0 e pode ser retirado do tratamento para um acompanhamento considerável. 8 Com base nessas novas recomendações, uma redução considerável da necessidade de tratamento pode ser prevista no CAC e implementada conforme recomendado. Curiosamente, alguns dados sugerem que esta abordagem pode ser custo-efetiva do ponto de vista societário. 9 Entretanto, ainda existem algumas lacunas no conhecimento para o uso generalizado dessa estratégia. Primeiramente, as diretrizes destacam que essa abordagem pode não ser recomendada em diabéticos, fumantes e indivíduos com histórico de doença cardiovascular prematura, embora isso seja amplamente baseado nos dados limitados disponíveis para esses subgrupos, e não emevidências de danos. Em segundo lugar, esta abordagem não é apoiada por ensaios clínicos randomizados, embora tenhamsido propostos ensaios nesta área. Embora alguns tenha tido cuidado com o uso de radiação, a exposição atual de umexame deCAC (0,89mSv), menor que um terço da exposição anual à radiação ambiente. Finalmente, uma lacuna importante no uso disseminado de CAC nos EUA e no Brasil é a falta atual de reembolso pela maioria dos prestadores de serviços de saúde ou pelo sistema público no Brasil. Embora essas áreas exijam mais estudos e apresentem desafios para a implementação, a nova abordagem voltada para avaliação de risco individualizada e tomada de decisões compartilhadas com a inclusão opcional do CAC como parte do kit de ferramentas de tomada de decisão é um grande passo em direção a um tratamento mais preciso voltado para as preferências do indivíduo. 1. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel. Archives of internal medicine. 1988;148(1):36-69. 2. 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