ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Relato de Caso Infarto Agudo do Miocárdio Devido a Origem Anômala da Artéria Coronária Esquerda, com Fatores Agravantes Únicos Myocardial Infarction Due to an Anomalous Origin of the Left Coronary Artery with Unique Aggravating Features Jorge Alberto Silva Estrada, Alejandra Domínguez Camacho, Lorenzo Reyes de la Cruz, Jesus Reyna Figueroa Departamento Pediátrico - Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX, Cidade do México - México Correspondência: Jorge Alberto Silva Estrada • Blvd. Adolfo Ruiz Cortines, 4091. 14140, Tlalpan, Fuentes del Pedregal - México E-mail: jorgesilva@comunidad.unam.mx , puntocompunto@hotmail.com Artigo recebido em 09/04/2018, revisado em 27/05/2018, aceito em 02/07/2018 Palavras-chave Cardiopatias Congênitas; Infarto do Miocárdio; Ecocardiografia/métodos; Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos; Revascularização do Miocárdio. DOI: 10.5935/abc.20180217 Introdução A artéria coronária esquerda anômala que surge no seio de Valsalva direito é uma anomalia cardíaca congênita relativamente rara que pode causar isquemia miocárdica. 1 Pode-se seguir um dos cinco cursos anômalos: interarterial, subpulmonar, pré-pulmão, retroaórtico ou retrocardíaco. 2 Apresentamos o caso de um paciente jovem, com artéria coronária esquerda anômala, surgindo no seio de Valsalva direito com estenose grave e hipoplasia em todo o segmento interarterial que dificultou a cirurgia corretiva. A detecção oportuna e tratamento adequado desta anomalia específica ganha relevância devido à sua associação com risco aumentado de morte súbita cardíaca. Embora a verdadeira prevalência de artéria coronária esquerda anômala interarterial seja desconhecida, devido à falta de estudos de rastreamento populacional e, às vezes, curso assintomático, sua frequência tem sido relatada em 0,03%. 3 As técnicas de imagem permitem a caracterização da origem anômala coronariana, clara, morfologia e estruturas circundantes. A ecocardiografia transtorácica, a angiografia por ressonância magnética e a angiotomografia são testes não invasivos de primeira linha, enquanto os testes invasivos, como a angiografia coronária e o ultrassom intravascular, são alternativas de diagnósticos de segunda linha. As abordagens terapêuticas ainda são controversas e a escolha do procedimento cirúrgico ideal, quando aplicável, deve ser uma decisão individualizada e centrada no paciente. Caso clínico Menino de 14 anos de idade, saudável e sem histórico familiar de doença, apresentou dor torácica intensa enquanto corria por 5 minutos. A dor durou duas horas e foi seguida por fraqueza generalizada, dispneia e estado confusional. Ele foi inicialmente tratado emuma clínica local de atenção secundária na qual umeletrocardiograma basal relatou infradesnivelamento do segmento ST em todas as derivações precordiais e a troponina I sérica tirada dentro de 24 horas após o início dos sintomas foi > 30 ng/ml (nível de referência de imunoensaio de fluorescência 0-0,4 ng / mL). O paciente desenvolveu edema pulmonar e passou 7 dias na unidade de terapia intensiva. Após a estabilização, ele foi encaminhado ao nosso hospital terciário. Na admissão hospitalar, ele estava hemodinamicamente estável, o exame cardíaco e pulmonar estavam normais. A radiografia simples de tórax era normal e o eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal com infradesnivelamento do segmento ST e anormalidades de repolarização nas derivações precordiais V1 a V3. O hemograma completo apresentou leucocitose com neutrofilia. O perfil lipídico e a triagem toxicológica, incluindo a cocaína, voltaramnormais. Umecocardiograma transtorácico foi realizado revelando uma parede ântero-septal hipocinética com função sistólica e diastólica normais. Nenhum relato de anomalia coronariana foi documentado. Testes de reação em cadeia da polimerase para vários vírus (Coxsackie tipo A e B, Parvovírus, Ebstein Barr, Citomegalovírus, Poliovírus, Echovirus e Herpes Simplex 1,2,6,7 e 8) em amostras de sangue periférico deram negativos. Ele foi medicado com aspirina, atenolol e ivabradina. A ressonância magnética de perfusão miocárdica em repouso detectou um infarto do miocárdio anterior, anteroseptal e não transmural lateral comdisfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de 45%) ao lado de uma origem anômala da artéria coronária esquerda no seio de Valsalva direito com um trato estenótico interarterial. A angiotomografia demonstrou uma artéria coronária esquerda surgindo no seio de Valsalva direito de um óstio separado com um ângulo agudo de origem e um estreitamento oval semelhante proximal com uma extensão de 11 mm, percorrendo todo o segmento interarterial (Figuras 1 e 2). A translocação coronária foi descartada porque o segmento interarterial proximal era muito estenótico e hipoplásico. A translocação foi tecnicamente difícil e não teria restaurado o fluxo coronário normal. Em vez disso, através da esternotomia mediana, os cirurgiões realizaram a revascularização da artéria coronária descendente anterior comenxerto de artériamamária interna. Sete dias após a cirurgia, ele recebeu alta. O paciente foi submetido ao teste de esforço em esteira, de acordo com o protocolo de Bruce, e realizou nove sessões atingindo um nível de trabalho de 10,2 METS com tolerância adequada. Ele foi acompanhado no ambulatório de cardiologia. Dezoito meses após a cirurgia ele é relatado como assintomático com eletrocardiograma normal e evidência ecocardiográfica de função sisto-diastólica normal. A equipe de cardiologia decidiu restringir qualquer atividade física exaustiva. Discussão Consideramos importante a apresentação e discussão deste caso considerando suas características únicas de alto risco, evolução particular e abordagem cirúrgica fora do padrão com bom resultado clínico. 110