ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Editorial Cálcio Arterial Coronariano - do Rastreamento a uma Ferramenta Personalizada de Tomada de Decisões Compartilhada: Novas Diretrizes Americanas de Prevenção Coronary Artery Calcium – From Screening to a Personalized Shared Decision-Making Tool: The New American Prevention Guidelines Marcio Sommer Bittencourt, 1,2 Michael J. Blaha, 3 Khurram Nasir 4 Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 1 São Paulo, SP – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein e Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, 2 São Paulo, SP – Brasil The Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease, 3 Baltimore, Maryland – EUA Center for Outcomes Research and Evaluation, Yale-New Haven Hospital, 4 New Haven, Connecticut – EUA Correspondência: Marcio Sommer Bittencourt • Hospital Universitário - Universidade de São Paulo - Av. Prof. Lineu Prestes, 2565. CEP 05508-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: mbittencourt@hu.usp.br Palavras-chave Doenças Cardiovasculares/prevenção e controle; Dislipidemias/prevenção e controle; Atenção à Saúde; Tomada de Decisões; LDL-Colesterol; Fatores de Risco; Escore de Cálcio. DOI: 10.5935/abc.20190008 O Programa Nacional de Educação sobre Colesterol dos Estados Unidos (NCEP) formou o Painel de Tratamento do Adulto (ATP) em 1985 com o objetivo de orientar o médico e fornecer recomendações de diretrizes para o tratamento de dislipidemias. Em suas primeiras recomendações de 1998, a abordagem da prevenção primária de doença cardiovascular incluiu a redução do LDL-colesterol (LDL-C) em indivíduos com mais de dois fatores de risco e níveis de LDL-C acima de 160 mg/dL e o tratamento opcional naqueles com níveis “borderline” de LDL-C entre 130 - 159 mg/dL. 1 Em sua segunda versão, em 1994, foi introduzida uma categoria de prevenção secundária com um LDL-C abaixo de 100 mg/dL. 2 Em 2001, a terceira versão do documento, o ATP-III, introduziu o conceito de LDL-C “ideal” < 100 mg/dL e introduziu o uso do Escore de Risco de Framingham (ERF) de 10 anos para a estimativa do risco para definir a intensidade do tratamento e atingir os níveis de LDL-C, 3 e uma atualização deste documento introduziu um alvo mais agressivo de LDL‑C < 70 mg/dL para aqueles com risco extremamente alto. O ATP-III tambémmenciona o cálcio da artéria coronária (CAC) como um “fator de risco emergente”, afirmando que pode ser útil para a estratificação de risco adicional, predominantemente nos grupos de risco intermediário. Curiosamente, neste ponto, as recomendações eram de que o CAC poderia ser útil em indivíduos com múltiplos fatores de risco ou indivíduos mais velhos, nos quais “os fatores de risco tradicionais perdem um pouco de seu poder preditivo”. Em ambos os casos, o CAC foi proposto como uma ferramenta para rastrear indivíduos com um risco ainda maior do que o esperado, embora o ATP-III tenha sido claramente contra o uso generalizado de CAC como uma ferramenta de triagem. Após a atualização do ATP-III, houve um intervalo considerável até a publicação das diretrizes da ACC/AHA para o Colesterol do Sangue de 2013, 4 e uma abordagem completamente nova foi adotada para a seleção de candidatos ao tratamento do LDL-C. Primeiro, este documento atualizou as equações da fórmula para calcular o risco cardiovascular em 10 anos (Escore de Risco de Framingham apenas previa o risco de cardiopatia coronariana). Segundo, identificou grupos de maior risco que deveriam ser tratados independentemente do risco (LDL-C > 190 mg/dL, diabéticos). Terceiro, propôs uma recomendação muito mais ampla do uso de estatinas para a prevenção primária, incluindo todos os indivíduos com LDL-C > 70 mg/dL e um risco de doença cardiovascular aterosclerótica calculado > 5% em 10 anos. Essa abordagem mais ampla tem sido criticada por muitos, pois resultou em um aumento substancial do número de indivíduos nos quais as estatinas seriam recomendadas, 5 incluindo recomendações de tratamento de indivíduos de menor risco devido à superestimação do risco derivada da ferramenta de avaliação de risco. 6 Esse documento também conferiu ao CAC uma indicação de classe IIb para uso seletivo em indivíduos que atendessem à descrição vaga “nos quais a decisão de iniciar o tratamento não estava clara”. Neste documento, marcadores adicionais de risco incluíram CAC, proteína C-reativa de alta sensibilidade, índice braquial de tornozelo, história familiar de doença cardiovascular prematura ou indivíduos com LDL-C > 160 mg/dL – e todos receberam recomendações de IIb semelhantes com pouca coisa para diferenciar seu poder preditivo. Conforme recomendado no ATP-III, o uso desses marcadores foi como uma ferramenta de triagem adicional para identificar indivíduos com maior risco de tratamento mais agressivo, embora nenhuma recomendação clara sobre seu uso tenha sido fornecida. A história de recomendação de tratamento de dislipidemias na prevenção primária no Brasil segue um padrão semelhante, comum consenso inicial publicado em1994, onde foramdadas definições básicas de dislipidemias, mas não foram definidas recomendações claras ou metas de LDL-C. Em sua quinta recomendação, a Sociedade Brasileira de Cardiologia incluiu, pela primeira vez, o uso do CAC como fator de risco “agravante” e sugeriu um tratamento mais agressivo de indivíduos com CAC > 100 ou acima do 75º percentil, 7 mas esta ainda era uma recomendação do CAC como uma ferramenta de triagem para identificar indivíduos de maior risco. 1