ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Ponto de Vista Gottlieb et al ATC torna-se o centro das atenções e aqui está o porquê Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):104-106 metanálise recente. 6 O impacto potencial desses achados foi recentemente aprimorado pela publicação dos 5 anos de acompanhamento do estudo SCOT-HEART. 5 O estudo SCOT-HEART randomizou mais de 4.000 indivíduos com sintomas sugestivos de DAC para o tratamento usual (TU), que inclui o uso de testes de esforço em esteira ou exames de perfusão nuclear, versus TU combinada com ATC. Em seu relatório inicial em 2015, 9 os autores demonstraram que o uso de ATC levou a mudanças no diagnóstico clínico inicial em mais de um de cada quatro pacientes. É particularmente interessante notar que isso foi impulsionado por um aumento na prevalência e certeza do diagnóstico de DAC geral, mas também por um aumento na certeza com uma diminuição na prevalência de angina devido a DAC. Essas mudanças no diagnóstico também levaram a mudanças significativas no manejo dessa população. Quando comparada com o braço da TU, a adição de ATC resultou em uma mudança no uso de exames adicionais em 15% da população (vs. 1% na TU), e o uso de medicamentos em 23% (vs. 5% na TU, p < 0,001) para ambos. É particularmente importante dissecar essas mudanças para entender adequadamente o impacto da ATC no manejo inicial dessa população. A informação adicional fornecida pela ATC melhorou a certeza do diagnóstico, tanto devido ao aumento como à diminuição da probabilidade de doença após um resultado positivo e negativo da ATC, respectivamente. Assim, para o uso a jusante de exames diagnósticos no grupo de TU, na consulta de retorno de 6 semanas houve 6 exames de imagem de esforço adicionais, 8 ACI realizados e apenas um ACI cancelado. Por outro lado, no grupo TU + ATC houve 121 exames de imagem ao esforço, 29 ACI cancelados, 5 exames de imagem ao esforço adicionais e 94 exames de ACI realizados. Coletivamente, isso sugere que essas diferenças nos testes adicionais a jusante foram o resultado de informações adicionais fornecidas pela ATC. Um padrão semelhante de mudança também foi observado no uso de medicamentos em ambos os grupos. Na TU houve um cancelamento mínimo de medicação preventiva e antianginosa (0,4% e 0,3% dos pacientes, respectivamente), mas um aumento significativo no seu uso (4,1% e 0,5% dos pacientes, respectivamente). Por outro lado, uma mudança muito maior no uso de medicamentos foi observada no braço de TU + ATC, em ambas as direções e tanto para medicações preventivas quanto antianginosas. Esses medicamentos foram iniciados em 14,1% e 4,0% indivíduos, respectivamente, e suspensos em 3,7% e 5,4%, respectivamente. É importante notar também que esses resultados podem subestimar as verdadeiras mudanças no manejo, pois os autores não capturaram mudanças na dose/intensidade da medicação, nem havia qualquer documentação sobre mudanças na terapia não farmacológica disponível. É importante ressaltar que as mudanças na revascularização não alcançaram significância estatística, embora fossem numericamente mais frequentes no braço de TU + ATC coronariana (11,2 vs. 9,7%, p = 0,06). É importante ressaltar que mesmo essa extensão de detalhes na mudança de medicação durante o curso do estudo SCOT-HEART ainda simplifica excessivamente seu impacto potencial na redução de eventos. A verdadeira mudança na terapia não pode ser totalmente avaliada pela contagem do número de indivíduos que sofreram mudanças na prescrição sem informações qualitativas sobre essa população. Indivíduos nos quais a terapia foi reduzida eram, em geral, indivíduos com aterosclerose coronariana ausente ou leve, enquanto indivíduos nos quais a terapia foi aumentada eram indivíduos comDAC mais extensa e grave. Assim, a terapia foi direcionada e os indivíduos mais propensos a obter benefícios. Apesar dessas mudanças no manejo, a publicação inicial do SCOT-HEART deixou algumas lacunas na compreensão do impacto desses achados, já que ambos os grupos tiveram melhora semelhante na frequência e estabilidade da angina após 6 semanas, e as mudanças nos desfechos difíceis não alcançaram significância estatística formal, apesar da redução de quase 40% nos eventos observados no estudo. Esses resultados foramquestionados ainda mais à medida que o estudo baseado nos EUA concorrente PROMISE, publicado simultaneamente, não mostrou diferença nos desfechos em indivíduos com suspeita de DAC investigada com ATC coronária vs TU, que nos EUA foi baseada principalmente em exames de imagem de esforço. No entanto, várias diferenças entre os dois estudos justificam diferenças nos achados, desde diferenças na população de pacientes, idade, sexo, sintomas, bem como na probabilidade pré-teste da doença. Além disso, foram observadas diferenças nas mudanças de medicação durante o acompanhamento. Embora os cuidados após o teste tenham sido deixados a critério do médico assistente em ambos os ensaios, o SCOT-HEART teve um protocolo estruturado para recomendar tratamento clínico preventivo para indivíduos com DAC não obstrutiva na ATC coronariana, enquanto o PROMISE não fez nenhuma recomendação. 10 A tendência na redução de desfechos documentada no SCOT-HEART foi posteriormente replicada em uma metanálise e em um registro dinamarquês de grande porte. 5,11 Em ambos os estudos, um aumento na revascularização também foi observado, e o estudo dinamarquês também demonstrou que um aumento concomitante no uso de terapia preventiva (ácido acetilsalicílico e estatina) foi observado. No entanto, nenhum desses resultados levou a uma repercussão tão grande no tema quanto a publicação recente do seguimento de 5 anos do SCOT-HEART. 12 No acompanhamento de prazo mais longo da mesma coorte de pacientes, várias diferenças importantes precisam ser destacadas. Primeiro, com o maior número de eventos, há uma precisão maior nas estimativas de benefício, e uma redução de 40% na taxa de mortalidade por doença coronariana ou infarto do miocárdio (p < 0,004) foi atualmente documentada. Um segundo achado importante do estudo é o fato de que o aumento inicial da taxa de ACI e revascularizações não era mais observado aos 5 anos. Embora a taxa de ACI tenha sido de 23,6% no braço TU + ATC coronariana, ela foi de 24,2% no braço de TU (hazard ratio: 1,00, intervalo de confiança de 95% 0,88-1,13). Esse fato ocorreu quando o braço da TU apresentou maiores taxas de ACI e revascularizações após a avaliação inicial. Usando uma análise de referência com um ponto de partida em 12 meses, o braço TU + ATC teve uma redução de 30% na taxa de ACI ao longo de 5 anos e uma redução de 40% em revascularizações tardias quando comparado com TU. 105