ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Ponto de Vista Angiotomografia Coronariana Torna-se o Centro das Atenções e Aqui está o Porquê Coronary Computed Tomography Angiography Takes the Center Stage and Here is Why Illan Gottlieb, 1 Marcio Sommer Bittencourt, 2 Carlos Eduardo Rochitte, 3 João L. Cavalcante 4 Casa de Saúde São José – Radiologia, 1 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade de São Paulo - Hospital Universitário de São Paulo, 2 São Paulo, SP – Brasil Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina Hospital das Clinicas Instituto do Coração, 3 São Paulo, SP – Brasil Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital, 4 Minneapolis, Minnesota – EUA Correspondência: João Cavalcante • Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital - 800 E 28 St, Minneapolis, Minnesota, 55407 – EUA E-mail: joao.cavalcante@allina.com Artigo recebido em 10/10/2018, revisado em 14/11/2018, aceito em 14/11/2018 Palavras-chave Doença da Artéria Coronariana/diagnóstico por imagem; Doença da Artéria Coronariana/prevenção e controle; Doença da Artéria Coronariana/fisiopatologia; Angiografia por Tomografia Computadorizada; Tomografia Computadorizada por Raios-X. DOI: 10.5935/abc.20190003 Max Planck disse certa vez que “Uma nova verdade científica não triunfa quando se convence seus oponentes e os faz verem a luz, mas sim porque seus oponentes finalmente morrem, e uma nova geração cresce e está familiarizada com ela”. Em seus primórdios, a angiotomografia coronariana (ATC) foi acusada de ter precisão muito baixa para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva para ser usada na prática clínica. Na última década, avanços técnicos importantes, como maior cobertura axial (de 2 cm a 16 cm) e melhor resolução temporal, possibilitaram que a ATC se tornasse de longe o método de imagem não invasivo mais preciso para o diagnóstico de DAC obstrutiva, com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95% e 90%, respectivamente. 1 Em seguida, a ATC foi responsabilizada por expor os pacientes a doses de radiação muito altas, o que justificou o surgimento de algumas diretrizes da sociedade para detalhar isso de maneira específica e limitar seu uso. Naquela época, a ATC expunha os pacientes a doses que variam de 20 a 25 mSV, enquanto a TC de abdome trifásica expunha os pacientes a 30 a 40 mSv e os exames de perfusão miocárdica cintilográfica com tálio utilizavam até 40 mSv. Em 2018, a exposição à radiação da ATC caiu para bem abaixo de 5 mSv (os centros clínicos mais avançados usam muito menos), uma fração da dose usada nos exames de perfusão miocárdica com a MIBI tetrofosmina. 2 Então a onda de custo-eficácia veio com as sociedades que justificadamente exigiam uma prova de que a ATC oferecia mais valor a um custo aceitável em comparação com outras modalidades de imagem, e a ATC mais uma vez provou ser mais custo-efetiva do que outras modalidades. 3 Embora seja difícil encontrar estudos de custo-efetividade comparados a exames nucleares com testes ergométricos de ECG, fornecer um melhor desempenho de diagnóstico não é mais suficiente. Mais recentemente, essa estratégia foi colocada em discussão em estudos clínicos randomizados de grande porte que comparavam a ATC com o padrão de atendimento na investigação de suspeita de DAC, tanto no cenário agudo quanto no ambulatorial. 4-9 Mas a adoção da ATC teve de enfrentar outro obstáculo. As pessoas começaram a declarar que a ATC, um exame diagnóstico, deveria demonstrar que alteraria os resultados clínicos. Vamos parar aqui por um momento: um exame diagnóstico faz o diagnóstico. Não fornece a cura, mas pode levar a mudanças no tratamento que podem levar a melhores resultados. Como tal, embora a ATC não seja terapêutica, ela poderia orientar e informar as decisões terapêuticas. Nunca ficou provado que aferir a pressão arterial altera os desfechos clínicos, o tratamento sim. O mesmo acontece com as medições de colesterol, testes de isquemia e ECG em repouso. E, no entanto, todos sempre assumiram, com razão, que o diagnóstico é uma parte fundamental da prática médica correta e uma pedra angular do manejo clínico. A doença cardiovascular, predominantemente na forma de aterosclerose e hipertensão, começa aos 30 ou 40 anos, evolui silenciosamente ao longo dos anos para finalmente matar cerca de 30% da população adulta no mundo desenvolvido. A estratégia convencional de “sentar e esperar” até que os pacientes apresentem sintomas certamente perde o período áureo da doença inicial, quando o tratamento é muito mais eficiente e menos dispendioso. A detecção precoce e o diagnóstico de aterosclerose usando a ATC podem levar a mudanças significativas a jusante que poderiam consequentemente melhorar os desfechos. Apesar dessas críticas iniciais e da visão cética do uso da ATC na investigação de suspeita de DAC, as evidências que sustentam seu uso clínico vêm aumentando ao longo dos anos. A partir dos estudos iniciais que definem a viabilidade técnica e a acurácia da ATC, seguidos pelo desenvolvimento de técnicas que visam reduzir a dose de radiação e melhorar a qualidade de imagem, a ATC evoluiu e hoje faz parte do arsenal de rotina para a investigação de suspeita de DAC. Evidências mais recentes levaram a uma ampla variedade de interpretações, já que a ATC levou a um aumento no diagnóstico de DAC, acompanhado por uma redução de 31% na taxa de infarto do miocárdio, além de estar associada a um modesto aumento do uso de angiografia coronária invasiva (ACI) e revascularização, de acordo com uma 104