ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Elias Neto et al C/DAVD – Diagnóstico e tratamento Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):91-103 Artigo de Revisão Ablação por cateter A ablação por cateter da TV é uma opção terapêutica para pacientes com TV incessante ou choques apropriados do CDI, apesar de terapia farmacológica otimizada, incluindo o uso de amiodarona (Figura 2). 1,4,5,38-41 As recidivas de TV a longo prazo têm sido atribuídas à natureza progressiva da ARVC, o que leva ao desenvolvimento de múltiplos focos arritmogênicos ao longo do tempo. A localização epicárdica de muitos circuitos de reentrada de TV, que reflete a propensão das lesões de ARVC a originar e a progredir a partir do epicárdio, também pode explicar a falha do mapeamento endocárdico convencional e a ablação apenas endocárdica por cateter. 1,2 O crescente entendimento do substrato arritmogênico e a possibilidade de abordagem epicárdica fizeram com que, nos últimos anos, se tenha observado um significativo aumento no índice de sucesso da ablação por cateter no tratamento da TV na C/DAVD. 27,28 O advento dos sistemas de navegação tridimensional (3D) possibilitou um avanço significativo na ablação da TV em portadores de C/DAVD. Essa técnica possibilita realizar um mapeamento do substrato endocárdico e epicárdico utilizando um mapa de voltagem tecidual colorido, particularmente nas áreas adjacentes à região da válvula tricúspide e da VSVD (Figura 2). 27,28 Partindo dessa experiência mais recente, o ITF propôs que, nos casos de insucesso na abordagem endocárdica, se deva tentar a abordagem epicárdica. Recomenda ainda uma abordagem endo/epi, como estratégia inicial, nos serviços com experiência com esse tipo de técnica. 28 A técnica utilizada para ablação depende da resposta hemodinâmica do paciente durante a taquicardia. Nos casos de TV bem tolerada, as técnicas de mapeamento eletrofisiológico e de mapeamento de ativação com o sistema 3D são as mais comumente utilizadas. No caso de uma TV com instabilidade hemodinâmica, o tratamento consiste na modificação do substrato arritmogênico, sendo a ablação feita sobre os possíveis canais entre áreas com diferentes voltagens em combinação com a eliminação de sinais fracionados endocárdicos e epicárdicos (Figura 2). 27,28 Cardioversor-desfibrilador implantável O implante de CDI é a estratégia terapêutica mais aceita para os pacientes com C/DAVD, pois a história natural dessa patologia se caracteriza, principalmente, pelo risco de MSC e, apenas secundariamente, por disfunção contrátil que leva à insuficiência cardíaca progressiva. 1 Embora não haja estudos prospectivos randomizados, estudos observacionais de grandes registros demonstraramque a implantação de umCDI aumenta a sobrevida dos pacientes. Esses estudos mostraram que entre 48% e 78% dos pacientes recebem terapia apropriada do CDI durante o seguimento de longo prazo. 4,6,29 Um estudo observacional avaliou o impacto clínico do CDI na história natural dos pacientes com C/DAVD. Em um seguimento médio de 3,3 anos, 24% dos pacientes tiveram como manifestação arrítmica um episódio de FV/FLV que teria sido fatal na ausência do CDI. 26 Apesar desses resultados, é importante ressaltar que o benefício de sobrevida com o CDI é obtido a expensas de um alto custo da prótese e uma taxa significativa de complicações durante o seguimento, principalmente relacionadas à ocorrência de terapias inapropriadas em torno de 4%/ano e alterações nos eletrodos. 33 As intervenções inadequadas ocorrem entre 10% e 25% dos pacientes, principalmente em pacientes jovens e, geralmente, em decorrência de taquicardia sinusal ou taquiarritmia atrial (Figura 1C). A alta taxa de eventos adversos relacionados aos eletrodos pode ser explicada pela fisiopatologia peculiar da C/DAVD que leva à perda progressiva de miocárdio e à substituição fibrogordurosa que pode tanto gerar dificuldades para localização de um local adequado para implante dos eletrodos, quanto comprometer os limiares de comando e sensibilidade durante o seguimento clínico. 4,5 Outro aspecto é que se tornou evidente que os CDIs podem ser inadequadamente implantados em pacientes com um diagnóstico falso de C/DAVD com base na má interpretação de estudos de RMC. 4,5 Os CDIs unicamerais são recomendados para minimizar o risco de complicações relacionadas ao uso prolongado desse dispositivo, especialmente em pacientes jovens. Embora o número de intervenções inadequadas possa ser diminuído por um sistema de detecção de dupla câmara, o eletrodo adicional predispõe a um risco maior de complicações de curto e longo prazos. 22 A estimulação anti-taquicardia é altamente bem-sucedida na terminação da arritmia ventricular e deve ser programada em todos os dispositivos. 42 O papel do CDI subcutâneo está sob investigação. Tomando como base os resultados de estudos que definiram os preditores independentes de eventos arrítmicos maiores (ou seja, MSC, parada cardíaca devido à FV, TV sustentada e intervenções apropriadas do CDI), o ITF propôs um fluxograma de indicação de CDI baseado em três categorias de risco de MSC (Figura 4). 4,5,34 As recomendações para a implantação do CDI para cada categoria de risco se baseiam não apenas no risco estatístico, mas também nos fatores gerais de saúde, socioeconômicos, psicológicos e adversos do dispositivo. Transplante cardíaco É raro que um paciente com C/DAVD necessite de um transplante cardíaco. O transplante estaria indicado como terapia final nos casos de insuficiência cardíaca grave e não responsivos ao tratamento farmacológico e à terapia de ressincronização (naqueles pacientes com acometimento significativo do VE) ou nos pacientes com arritmias intratáveis (por exemplo, tempestades incessantes de TV ou FV refratárias à ablação por cateter e terapia com CDI). 4,5 Prevenção da progressão O último aspecto a ser considerado em relação aos pacientes portadores de C/DAVD é a prevenção da progressão da doença. É importante observar que nenhum estudo examinou aspectos que sinalizem as características evolutivas e a velocidade de progressão da C/DAVD. A progressão é lenta, porém constante. Sugere-se que a restrição da realização de 10