ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Elias Neto et al C/DAVD – Diagnóstico e tratamento Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):91-103 Artigo de Revisão Tratamento Os objetivos mais importantes do tratamento de pacientes com C/DAVD incluem: • Redução da mortalidade, por MSC arrítmica ou morte por insuficiência cardíaca. • P r evenção da p r og r e s s ão da doenç a com consequente disfunção do VD, VE ou biventricular e insuficiência cardíaca. • Melhoria dos sintomas e da qualidade de vidapor meio da redução/abolição de palpitações, recidivas de TV ou descargas de CDI (apropriadas ou inapropriadas). • Limitação dos sintomas de insuficiência cardíaca e aumento da capacidade funcional. As opções terapêuticas consistem em mudanças de estilo de vida, tratamento farmacológico, ablação por cateter, CDI e transplante cardíaco. 1,6,7 As evidências disponíveis indicam que os membros da família com um fenótipo negativo (portadores de genes saudáveis ou com um genótipo desconhecido) não necessitam de nenhum tratamento específico que não a restrição desportiva. 5 Mudança no estilo de vida A atividade esportiva competitiva aumenta o risco de MSC de duas a cinco vezes em adolescentes e adultos jovens com C/DAVD. 25 Em estudo recente, Ruwald et al. estabeleceram uma ligação entre a MSC e o esforço intenso em indivíduos jovens com C/DAVD. Os autores acompanharam 108 probandos e demonstraram que a prática de esporte competitivo está associada ao aumento significativo do desfecho combinado TV/morte e a manifestação fenotípica precoce quando comparada com a inatividade de pacientes sedentários ou com a prática do esporte recreativo. 15 Outro achado foi que o início mais precoce da prática de esportes competitivos está associado ao início precoce da sintomatologia clínica. 15 A identificação precoce, antes da fase sintomática, de atletas afetados pela triagem preparatória para o início de atividade física e sua desqualificação de atividade esportiva competitiva pode “salvar vidas” (experiência italiana). 34 Postula-se que o comprometimento da adesão intercelular miocitária pode levar à vulnerabilidade dos tecidos e órgãos com consequente morte de miócitos, especialmente durante o estresse mecânico que ocorre durante a atividade esportiva competitiva. 34 Como o VD é uma câmara cardíaca commaior complacência que o VE, particularmente durante o exercício físico, ela se torna mais suscetível a lesões, resultando em inflamação, fibrose e, como consequência, arritmias. 7 Com base nisso, o ITF recomenda que os pacientes com diagnóstico definitivo de C/DAVD não participem de esporte competitivo ou de resistência (classe I), podendo participar apenas de esportes recreacionais de baixa intensidade (classe IIa). As mesmas restrições podem ser aplicadas aos familiares com fenótipo negativo, mesmo aqueles não portadores de mutações genéticas ou com genótipo não pesquisado (classe IIb). 35 Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico da C/DAVD consiste no uso de fármacos antiarrítmicos, betabloqueadores e fármacos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca. 1 Terapia antiarrítmica O objetivo do tratamento antiarrítmico na C/DAVD é o de prevenir os eventos arrítmicos. Dados de literatura sugerem a ineficácia dos fármacos antiarrítmicos na prevenção da ocorrência de taquiarritmias graves em pacientes de alto risco portadores de CDI. 6 Dessa maneira, a terapêutica antiarrítmica deve ser indicada como terapia coadjuvante ao CDI em pacientes commúltiplas terapias apropriadas (classe I), podendo, também, ser considerada naqueles pacientes com atividade ectópica frequente e/ou TVNS (classe IIa). Nos pacientes não portadores de CDI e com TV hemodinamicamente tolerada, a terapia combinada ablação/antiarrítmico pode ser aplicada (classe IIb). Por outro lado, o uso de antiarrítmico não deve ser considerado emportadores assintomáticos demutação genética e sem arritmia ventricular documentada (classe III). A amiodarona, isoladamente ou em associação com betabloqueadores (por combinar os efeitos sinérgicos das propriedades antiarrítmicas de classe III e do bloqueio beta-adrenérgico) é a conduta terapêutica mais comumente utilizada no tratamento da C/DAVD. 36 O sotalol é uma boa alternativa terapêutica, dados os efeitos colaterais consequentes ao uso crônico da amiodarona, particularmente na população mais jovem. 7 Embora não disponível em nosso meio, a flecainida, quando associada com um betabloqueador, pode ser uma estratégia antiarritmica eficaz para o controle em pacientes refratários ao tratamento comamiodarona ou sotalol e/ou ablação por cateter. 37 Betabloqueadores A arritmia ventricular na C/DAVD se manifesta, frequentemente, em situação de aumento do tônus simpático. O consenso atual é de que a terapia betabloqueadora deva ser instituída empiricamente em todos os pacientes com diagnóstico clínico de C/DAVD. 5,7 Em contrapartida, não existe a indicação de uso profilático de betabloqueadores nos portadores saudáveis de mutação genética para C/DAVD. 34 Outros fármacos A terapia medicamentosa de redução da pré-carga (em geral, diuréticos e nitratos) ainda não faz parte do arsenal terapêutico regular dos pacientes com C/DAVD. 33 Já os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os bloqueadores de receptor da angiotensina II têm seu uso preconizado nos pacientes com C/DAVD, especialmente naqueles pacientes com comprometimento estrutural evidente, embora não existam estudos que comprovem essa indicação nessa condição específica. 6 O uso contínuo de anticoagulante oral encontra-se indicado para prevenção secundária empacientes com trombo intracavitário documentado, arritmias atrias do tipo flutter ou fibrilaçao ou com antecedentes de evento tromboembólico 5,34 9