ABC | Volume 112, Nº1, Janeiro 2019

Elias Neto et al C/DAVD – Diagnóstico e tratamento Arq Bras Cardiol. 2019; 112(1):91-103 Artigo de Revisão Embora o aumento do realce tardio pelo gadolíneo (RT) tenha sido detectado com frequência nos pacientes com C/DAVD, esse critério não foi incorporado no TFC 2010 devido a várias limitações (paredes finas do VD, dificuldade de diferenciar gordura de fibrose e comprometimento irregular do VD). Apesar disso, acreditamos que seja de valor diagnóstico, especialmente aqueles com formas biventriculares ou dominantes esquerdas. 4 O uso crescente da RMC está levando ao reconhecimento de que o VE se encontra alterado com mais frequência do que se pensava anteriormente, o que levou a expressão cardiomiopatia arritmogênica. O envolvimento do VE está localizado principalmente nas paredes inferiores e inferolaterais basais, tipicamente na forma de infiltração de gordura que se estende do epicárdio ao miocárdio. Esses locais também podem apresentar RT, muitas vezes sem uma associação de anormalidade da motilidade da parede ventricular. Estudo eletrofisiológico O estudo eletrofisiológico (EEF) com estimulação ventricular programada é hoje menos utilizado na avaliação diagnóstica e terapêutica da C/DAVD. 7 O maior estudo multicêntrico sobre pacientes com C/DAVD que receberam o implante de CDI mostrou que o EEF tem valor limitado em predizer o risco de um evento arritmico grave. Nesse estudo, a incidência de terapias efetivas para eventos fatais (FV/FLV) não diferiu significativamente entre os pacientes com arritmia indutível ou não, durante o EEF basal. 26 Apesar desses recentes resultados, oTFC 2010 considera que o EEF deve ser levado em conta para o diagnóstico e avaliação dos pacientes com suspeita de C/DAVD (classe IIa), podendo também ser utilizado na estratificação de risco de pacientes assintomáticos (classe IIb). 18 Estudos recentes utilizando omapeamento eletroanatômico de voltagem (bipolar e unipolar) para avaliar a existência e extensão da área de cicatriz no VD vieram agregar interesse na utilização do EEF na avaliação da C/DAVD (Figura 2). Essa técnica de mapeamento mostrou-se útil em direcionar a região a ser biopsiada, por ser mais sensível que a RMC em identificar as áreas de cicatriz miocárdica, e no diagnóstico diferencial entre uma TV idiopática da VSVD e uma TV em paciente portador de C/DAVD. Apesar disso, em decorrência de tratar-se de exame invasivo, de alto custo e operador dependente, essemétodo diagnóstico deve ser reservado a casos com alto indice de suspeição e com diagnóstico indefinido. 5 Diagnóstico diferencial Os principais diagnósticos diferenciais que devem ser considerados nos casos suspeitos de C/DAVD incluem: a TV idiopática de VSVD, a TV originária das cúspides aórticas e a sarcoidose cardíaca. 6 A TV idiopática de VSVD é uma forma geralmente benigna de arritmia ventricular sem associação com alteração estrutural cardíaca. 27 O diagnóstico diferencial se baseia no fato de que a TV idiopática é uma arritmia não familiar e de que o paciente não apresenta as alterações eletrocardiográficas clássicas daC/DAVD. 28 Uma avaliação com a RMC deve ser realizada em todos os casos. Outro diagnóstico diferencial é o da sarcoidose. Essa doença granulomatosa, quando envolve o coração, pode se apresentar muito similar à C/DAVD. Deve-se suspeitar de sarcoidose cardíaca quando as manifestações cardiológicas se mostrarem associadas à linfadenopatia mediastinal, à sarcoidose extracardíaca, especialmente pulmonar, a graves distúrbios da condução atrioventricular e à presença de cicatriz no septo interventricular na avaliação de imagem. 6 Além disso, uma idade mais avançada de início dos sintomas, presença de comorbidades cardiovasculares e padrão de doença não familiar também devem levantar suspeita de sarcoidose cardíaca. 4 A tomografia por emissão da posição cardíaca pode ser util para o diagnóstico diferencial. 29 Figura 2 – Dois exemplos de mapeamento de voltagem para ablação de taquicardia ventricular em pacientes portadores de C/DAVD. 1A) Mapeamento de voltagem epicárdico mostrando (em vermelho) áreas de cicatriz em trato de saída e região basal do VD. 1B) Mapeamento de voltagem endocárdico mostrando a presença de áreas de cicatriz mais extensas na mesma região. 1C) Perspectiva mostrando a correlação das áreas de cicatriz com a árvore coronariana. 2A e 2B) Mapeamento de voltagem utilizado para ablação de substrato em paciente portador de CDI com múltiplas terapias. Aplicações de radiofrequência (círculos brancos e vermelhos) distribuídas nas regiões endocárdica e epicárdica. 3C) Imagem do mapeamento mostrando presença de cicatriz acometendo também o VE. 7