ABC | Volume 111, Nº6, Dezembro 2018

Artigo Original Andrade et al Valor Prognóstico da Cintilografia Miocárdica Arq Bras Cardiol. 2018; 111(6):784-793 Artery Surgery Study (CASS), que observou uma relação inversa entre a FE e a mortalidade. Nesse registro, as taxas de sobrevida após 12 anos de seguimento de coronariopatas com FE ≥ 50%, entre 35 e 49% e < 35% foram respectivamente, 73%, 54% e 21% (p = 0,001). 22 De forma semelhante ao encontrado na análise de mortalidade, os desfechos mortalidade cardiovascular e IAM não fatal tiveram maior incidência no grupo com perfusão anormal sem isquemia comparado aos demais. A ausência de significância estatística pode ser justificada pelo número pequeno de eventos, mas certamente não compromete a importância dos achados, em especial da mortalidade cardiovascular com p = 0,064, próximo ao considerado relevante. O único fator associado de forma independente à mortalidade cardiovascular foi o defeito perfusional total maior que 6% e ao IAM não fatal foi a presença de DM. Georgoulias et al., 10 no seguimento de 8 anos de 246 pacientes assintomáticos submetidos à CPM após ICP, também observaram que a ocorrência do desfecho composto, morte cardiovascular e IAM não fatal, foi maior quanto maior a extensão do defeito perfusional total. A taxa anual do desfecho revascularização foi de 4,6%, mais expressiva durante o 1º ano de seguimento comparada à encontrada aos anos seguintes, 11,9% × 3,4%, respectivamente. Leon et al., 19 observaram resultados semelhantes, 20,4% dos pacientes tratados com stent convencional e 11,2% dos tratados com st e nt farmacológico sofreram nova abordagem no 1º ano de seguimento, em seguida, a taxa anual de revascularização foi constante de 3,5% entre o 2º e 5º anos. Diante desses achados, cabe ressaltar que, como sugerido por Leon et al., 19 os eventos ocorridos no 1º ano parecem estar relacionados ao procedimento inicial, com taxas notoriamente reduzidas da terapia convencional para terapia farmacológica, ao passo que, as revascularizações mais tardias refletem a progressão de doença, com taxa constante independente do tipo de stent utilizado. Zellweger et al., 9 no seguimento de pacientes submetidos à intervenção percutânea, demonstraram que a taxa cumulativa do desfecho composto foi estatisticamente superior entre os pacientes com isquemia comparado aos sem isquemia na CPM, tendo a revascularização correspondido a 65% desses eventos. De maneira similar, Galassi et al., 12 em uma coorte composta por pacientes assintomáticos submetidos à revascularização percutânea incompleta, registraram que 42% dos participantes realizaram nova abordagem no acompanhamento médio de 33 meses e que a extensão da isquemia na CPM realizada 4 a 6 meses após o procedimento foi preditora desse desfecho. No atual estudo, além da presença e da extensão da isquemia, a revascularização incompleta como indicação da CPM e o intervalo entre a intervenção percutânea e a CPM menor que 2 anos também foram associados de forma significativa à ocorrência de revascularização. Esses resultados sugerem que a decisão pela nova abordagem provavelmente foi influenciada pelo procedimento inicial. Essa hipótese foi reforçada quando se observou que no grupo de pacientes com isquemia, entre os 36% que foram submetidos à nova revascularização houve predomínio do sexo masculino e, novamente, da revascularização incompleta como indicação da CPM e do intervalo entre a ICP e a CPMmenor que 2 anos. A extensão da isquemia também foi superior entre aqueles direcionados a repetir a revascularização, porém, ao contrário do esperado, tal achado não teve significância estatística. É possível que em alguns casos a presença e não a extensão da isquemia tenha sido uma variável de maior impacto na tomada de decisão pela revascularização. Em relação ao sexo masculino, a maior prevalência da doença coronariana e a maior precocidade na ocorrência de eventos nesse gênero pode ter contribuído para valorização dos achados e indicação de abordagem. Aldweib et al., 23 na avaliação de 769 pacientes assintomáticos previamente submetidos à ICP com isquemia na CPM, subsequentemente encaminhados para terapia medicamentosa ou nova revascularização, encontraram entre os pacientes revascularizados maior extensão da isquemia e maior presença de DM. . Diferente do estudo atual, o intervalo entre a ICP e a CPM foi similar entre os grupos e a presença de revascularização incompleta não foi mencionada. No seguimento de médio de 5,7 anos, as taxas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos de tratamento (p = 0,84). Em nosso estudo, a mortalidade entre os que revascularizaram foi menor comparado aos que receberam tratamento clinico (9% × 12%), porém sem significância estatística. Apesar desse estudo não ter sido delineado com essa finalidade e do possível comprometimento da análise estatística pelo pequeno número de eventos, cabe interrogar se os pacientes encaminhados à nova revascularização não seriam de maior risco e após o procedimento tiverem esse risco igualado aos direcionados para tratamento clínico. Embora a literatura atual recomende a avaliação funcional de pacientes assintomáticos após ICP somente após 2 anos, 2,5,16 no presente estudo, as características clínicas e os resultados da CPM, incluindo os achados na perfusão, foram semelhantes entre os pacientes que realizaram a CPM no intervalo menor e maior que 2 anos. Nessa população selecionada, a delimitação atualmente recomendada em 2 anos não separou populações distintas. Apesar da revascularização incompleta constituir uma solução satisfatória quando a lesão culpada é identificada e possui anatomia favorável para abordagem percutânea, em especial no contexto de SCA, os pacientes com lesões remanescentes precisam ser acompanhados e estratificados, independente da presença de sintomas. No presente estudo, nesse cenário a CPMmostrou-se uma ferramenta utilizada na prática clínica capaz de fornecer informações prognósticas incrementais sobre a ocorrência de eventos, interferindo diretamente na decisão de indicar nova revascularização. Estudos anteriores 13,21 que realizaram CPM no seguimento de pacientes previamente submetidos à revascularização percutânea descreveram excelente prognóstico associado à perfusão normal, com taxa anual de eventos menor que 1%. De maneira similar, no estudo atual, no seguimento médio de 5 anos, entre os pacientes com perfusão normal a taxa anual de mortalidade foi de 1% e de mortalidade cardiovascular foi de 0,5%, caracterizando esse grupo como baixo risco. 791