ABC | Volume 111, Nº6, Dezembro 2018

Correlação Anatomoclínica Caso 6 - Mulher Portadora de Cardiopatia Isquêmica Internada por Dor Torácica e Choque Case 6 – Woman with Ischemic Heart Disease Admitted due to Chest Pain and Shock Rafael Amorim Belo Nunes, Hilda Sara Montero Ramirez, Vera Demarchi Aiello Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , anpvera@incor.usp.br Artigo recebido em 04/10/2018, revisado em 05/10/2018, aceito em 09/10/2018 Palavras-chave Isquemia Miocárdica; Infarto do Miocárdio; Dor no Peito; CateterismoCardíaco; Tromboembolismo; ChoqueCardiogênico. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br ) Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br ) Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20180231 Mulher de 67 anos procurou atendimento médico de emergência com queixa de dor precordial prolongada. Em abril de 2009 a paciente havia apresentado dor precordial prolongada e na ocasião procurou atendimento médico. Foi hospitalizada, e recebeu o diagnóstico de ter sofrido infarto do miocárdio. A paciente era portadora de hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemia e tabagista. Na evolução, depois do infarto do miocárdio, foi submetida à cinecoronariografia, a qual revelou presença de lesões de 70% na artéria coronária direita, descendente anterior e circunflexa. A ventriculografia esquerda revelou acinesia apical com sinais de trombo intracavitário nessa região. O ecocardiograma (maio de 2009) revelou disfunção ventricular acentuada por hipocinesia difusa, com fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 28%. Foi recomendado o tratamento clínico e medicamentoso. A paciente evoluiu sem apresentar sintomas até outubro de 2009 quando apresentou quadro de acidente vascular cerebral, com sequela motora. Em 30 de dezembro de 2009 a paciente apresentou dor precordial intensa que perdurou por uma hora e procurou atendimento médico. O exame físico revelou frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto, pressão arterial 100/60 mmHg. A semiologia pulmonar foi normal. O exame do coração revelou sopro sistólico ++/6+ em área mitral. O restante do exame físico foi normal. O eletrocardiograma (1h 19 min; 30 dez 2009) revelou ritmo sinusal, frequência de 103 bpm, intervalo PR 122 ms, duração de QRS 159 ms, intervalo QT 367 ms, e QT corrigido 480 ms. Havia sobrecarga atrial esquerda, baixa voltagem dos complexos QRS plano frontal, provável área eletricamente inativa inferior e bloqueio de ramo esquerdo (Figura 1) A radiografia do tórax revelou grande derrame pleural em hemitórax direito. Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina 13 g/dL, hematócrito 40%, VCM 91 fL, leucócitos 12400/mm³ (66% neutrófilos, 1% eosinófilos, 1% basófilos, 19% linfócitos e 13% monócitos), plaquetas 421000/mm³, colesterol total 228mg/dL, HDL-colesterol 35 mg/dL, LDL-colesterol 162 mg/dL, triglicérides 157 mg/dL, CK-MB massa 5,63 ng/mL, troponina I 0,21 ng/mL, ureia 33 mg/dL, creatinina 0,66 mg/dL, sódio 137 mEq/L, potássio 3,4 mEq/L. A gasometria venosa revelou pH 7,46, pCO 2 39,3 mmHg, pO 2 36,3 mmHg, saturação de O 2 62,7%, bicarbonato 27,7 mEq/L e excesso de bases 4,1 mEq/L. Cerca de duas horas após a internação apresentou convulsões e parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso, revertida em 5 min. O eletrocardiograma após a parada cardíaca (4 h e 18 min; 30 dez 2009) revelou frequência de 64 bpm, ausência de ondas P, bloqueio de ramo esquerdo. A alteração do complexo QRS, em relação ao traçado anterior, foi a positivação do complexo QRS na derivação V 6 (Figura 2). Apresentou nova parada cardíaca 20 min mais tarde, que também foi revertida. Depois de meia hora, novo episódio de parada cardíaca ocorreu, este irreversível e a paciente faleceu (5h 45 min; 30 dez 2009). Aspectos clínicos Trata-se de mulher de 67 anos com fatores de risco cardiovasculares e miocardiopatia isquêmica com grave disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. O cateterismo cardíaco revelou doença coronariana multiarterial e acinesia apical com trombo intracavitário. Durante o acompanhamento ambulatorial, optou-se pelo tratamento clínico, possivelmente influenciado pelo status clínico da paciente, assim como pelas características da anatomia coronariana. A indicação do tratamento cirúrgico com revascularização do miocárdio em pacientes coronariopatas com insuficiência cardíaca e grave disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ainda é motivo de debate, mas dados recentes derivados do estudo STICH sugerem benefício na sobrevida em longo prazo nos pacientes submetidos à revascularização miocárdica. 1 Durante o seguimento no mês de outubro de 2009, a paciente apresentou quadro sugestivo de acidente vascular encefálico que pode ter sido de origem aterotrombótica em 860