ABC | Volume 111, Nº5, Novembro 2018

Artigo Original Rattanawong et al Intervalo PR e terapia de ressincronização cardíaca Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):710-719 estudos anteriores, nossa meta-análise confirma o seu efeito negativo no desfecho clínico de pacientes com intervalo PR prolongado. De acordo com o estudo Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION), cerca de 50% dos pacientes submetidos à TRC têm intervalo PR prolongado. Além disso, pacientes de TRC e que apresentam intervalo PR prolongado são mais suscetíveis a apresentar cardiomiopatia isquêmica, complexos QRS mais amplos, disfunção ventricular direita mais grave e doenças renais. 7,8 A fisiopatologia do PR prolongado como causa de desfechos adversos é explicada pela diminuição do tempo de enchimento ventricular, levando à diminuição do volume sistólico. Também pode induzir o fechamento valvar mitral ineficaz, causando regurgitação mitral diastólica, que, sabe-se, está associada a desfechos desfavoráveis na disfunção ventricular esquerda. 18 Segundo os resultados do estudo de Gervais et al., 6 após TRC, há um encurtamento subsequente acentuado do intervalo PR médio, o que sugere que a TRC cura a dissincronia atrioventricular. 6 No entanto, nosso resultado ainda indica pior evolução entre pacientes com intervalo PR prolongado em comparação ao intervalo PR normal. Os motivos que levam o intervalo PR a afetarem o resultado da TRC são incertos. Em geral, o PR prolongado reflete um defeito intrínseco de condução intra-atrial ou atrioventricular. Assim, a TRC pode facilitar a sincronia AV para mitigar a regurgitação valvar diastólica e melhorar a função diastólica. 19 Por outro lado, com o distúrbio de condução intra-atrial, o implante de TRC poderia ter impefeito deletério nesses pacientes, pois encurta o intervalo PR adequado e causa efeito paradoxal, levando ao agravamento da insuficiência cardiac. 20 Alternativamente, o PR prolongado pode ser simplesmente um marcador aproximado de pacientes com insuficiência cardíaca “mais doentes”. 17,21,22 Nas atuais diretrizes de insuficiência cardíaca, a duração do QRS, o tipo de bloqueio atrioventricular e a presença de fibrilação atrial têm sido critérios para o implante de marca-passo. 23 Além disso, a TRC tem uma gama de efeitos que promoveu o interesse em refinar os critérios de seleção para esta importante terapia. Em nossa análise, sugerimos que o intervalo PR é um marcador prognóstico promissor em pacientes com insuficiência cardíaca que necessitam de TRC. Assim, também pode ser um valioso critério de seleção adjunta. Como nosso estudo apresenta substancial heterogeneidade para mortalidade de todas as causas, realizamos análise de sensibilidade e constatamos que, após exclusão de Freidman et al., 2 a heterogeneidade diminuiu de 57,0% para 0%. Concluímos que a explicação mais provável poderia ser os critérios de definição dos estudos selecionados. O estudo de Friedman foi o único que definiu PR prolongado em mais de 230 msec, enquanto todos os outros estudos definiram a PR prolongada em mais de 200 msexc. Portanto, foi conduzida uma meta-regressão para investigar a significância estatística da definição de PR que afeta os resultados. No entanto, a meta-regressão mostrou alterações não significativas de mortalidade por todas as causas no intervalo PR > 230 msec em comparação com o intervalo PR > 200 msec. Tabela 2 – Newcastle-Ottawa escala dos estudos incluídos Estudo seleção comparabilidade resultado representatividade seleção da coorte não exposta averiguação ponto final não presente no início Comparabilidade (confundindo) Avaliação do resultado Duração de seguimento acompanhamento de adequação total Freidman * * * * ** * * * 9 Januszkiewicz * * * * ** * * * 9 Kronborg * * * * ** * * * 9 Olshansky * * * * ** * * 8 Ying-Hsiang * * * * ** * * * 9 Rickard * * * * ** * * * 9 Tabela 3 – Riscos intra-estudo de viés de estudos incluídos Estudo Definição clara da população do estudo? Definição clara de resultados e avaliação? Avaliação independente dos resultados? (por exemplo, por terceiros) Duração suficiente de acompanhamento? Perda seletiva durante o acompanhamento? Limitações identificadas? Freidman Sim Sim Sim Sim Não Sim Januszkiewicz Sim Sim Não Sim Não Sim Kronborg Sim Sim Sim Sim Não Sim Kutyifa Sim Sim Sim Sim Não Não Olshansky Não Sim Sim Não Não Sim Ying-Hsiang Sim Sim Não Sim Não Sim 714