ABC | Volume 111, Nº5, Novembro 2018

Artigo Original Rattanawong et al Intervalo PR e terapia de ressincronização cardíaca Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):710-719 Introdução Tem sido amplamente aceito que os achados de eletrocardiograma de superfície estão associados ao prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que necessitaram de terapia de ressincronização cardíaca (TRC), particularmente o complexo QRS. A duração e a morfologia do QRS é um preditor de prognóstico bem estabelecido entre pacientes que passam por TRC, bem como um critério de seleção para TRC de acordo com as diretrizes atuais da American College of Cardiology, American Heart Association , e Heart Rhythm Society. 1 Mais recentemente, o intervalo PR basal passou a ser considerado um fator a mais que pode afetar os resultados da TRC. 2 Um intervalo PR prolongado é marcador de um substrato ventricular menos receptivo à ressincronização. Também reflete uma combinação de condução intra‑atrial e atrioventricular intrínseca que afeta o tempo de enchimento diastólico. 2,3 Não há evidências claras ou explicações para a possível contribuição do PR prolongado no desfecho de pacientes submetidos à TRC. No entanto, a literatura traz evidências controversas da associação entre PR basal prolongado e os desfechos de pacientes com insuficiência cardíaca que necessitam de implante de TRC. Alguns estudos sugeriram que o PR prolongado estivesse associado à taxa de morbidade e mortalidade mais alta entre esses pacientes, 2,4-7 enquanto outros sugeriram relação com resultados favoráveis. 8-10 No entanto, não foram feitas uma revisão sistemática e metanálise da literatura abordando a associação entre o intervalo PR e desfechos de TRC. Primeiro, realizamos uma revisão sistemática da literatura e metanálise para analisar de forma abrangente se PR basal prolongado, em comparação com o normal, se associa a desfechos em pacientes com insuficiência cardíaca dependentes de TRC, avaliando-se mortalidade por todas as causas, taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca e desfecho composto, nosso interesse aqui. Método Estratégia de busca Dois pesquisadores (NP e TR) fizeram buscas independentes de estudos publicados e indexados nas bases de dados MEDLINE e EMBASE desde o início até janeiro de 2017, com estratégia de busca que incluiu os termos “intervalo PR” e “terapia de ressincronização cardíaca” mencionados em documento suplementar 1. Apenas publicações em inglês foram incluídas. Também foi feita uma busca manual por estudos adicionais pertinentes e artigos de revisão a partir das referências dos artigos encontrados nas bases de dados. Critérios de inclusão Os critérios de elegibilidade incluíram: (1) Estudos de coorte (prospectivo ou retrospectivo) relatandomortalidade por todas as causas, hospitalização por insuficiência cardíaca ou desfecho composto após o TRC, e dados correspondentes para os controles. (2) Foram fornecidos risco relativo, razão de risco, taxa de incidência ou razão de incidência padronizada com intervalos de confiança de 95% (IC95%) ou dados brutos suficientes para o cálculo. (3) Participantes sem PR prolongado foram usados como controles. A elegibilidade dos estudos foi determinada por dois investigadores (NP e TR) de forma independente, e as diferenças foram resolvidas por consenso mútuo. A escala de avaliação da qualidade de Newcastle-Ottawa foi usada para avaliar cada estudo em três domínios: recrutamento e seleção dos participantes, similaridade e comparabilidade entre grupos, e verificação do resultado de interesse entre os estudos de coorte. 11 Extração de dados Utilizou-se um formulário padronizado para coleta de dados, em busca das seguintes informações de cada estudo: título, nome do primeiro autor, ano do estudo, ano de publicação, país de origem, número de participantes, dados demográficos dos participantes, método para identificar casos e controles, método para diagnosticar os desfechos de interesse (mortalidade por todas as causas, taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca e desfecho composto) e tempo médio de acompanhamento com fatores de confusão ajustados e estimativas de efeito ajustadas, com IC95% e covariáveis ajustados na análise multivariada. Para garantir a precisão, todos os pesquisadores realizaramesse processode coletadedados independentemente. As discrepâncias de dados foram resolvidas por consulta aos artigos originais. Análise estatística Foi realizada meta-análise dos estudos de coorte incluídos com base em um modelo de efeitos aleatórios. Os estudos eram excluídos da análise se não apresentassem um desfecho em cada grupo de intervenção ou não tivessem informações suficientes para a comparação contínua de dados. Agrupamos as estimativas pontuais de cada estudo pelo método genérico de variância inversa de Der Simonian e Laird. 12 A heterogeneidade das estimativas do efeito de tamanho da amostra ao longo destes estudos foi quantificada pela estatística I 2 . O valor da estatística I 2 varia de 0 a 100% (I 2  < 25%, baixa heterogeneidade; I 2  = 25%-50%, heterogeneidade moderada; e I 2  > 50%, heterogeneidade substancial). 13 Foi realizada análise de sensibilidade para avaliar a influência dos estudos individuais sobre os resultados globais, omitindo‑se um estudo de cada vez. Também se realizou meta- regressão para explorar a fonte de heterogeneidade. O viés de publicação foi avaliado com base no gráfico de funil e o teste de regressão de Egger 14 (p < 0,05 foi considerado significativo). Todas as análises de dados foram realizadas no software Stata/SE 14.1 da StataCorp LP. 711